1、评审标准与医务科相关材料 3.2.1.1医嘱制度与标准； 模糊不清、有疑问的医嘱的执行流程； 院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反响记录、改进措施）； 医嘱、处方检查情况合格率的结果； 3.2.2.1口头医嘱使用的相关制度与流程； 保障“口头医嘱使用的相关制度与流程落实的规章制度和或程序； 科室的自我监管与评价记录； 院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反响记录、改进措施）； 3.2.3.1危急值报告制度及流程； 危急值工程表； 危急值报告记录本； 危急值制度与流程培训及考核相关资料（科院两级）； 对危急值制度与流程执行情况检查的相关记录（检查记录单、总结记录、 反响记录
2、、改进措施）； 危急值在内网系统的应用； 危急值报告和接收处置标准； 3.3.1.1术前准备制度； 科室对本制度执行情况的自我监管与评价记录； 执行率的结果； 院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反响记录、改进措施）； 3.3.2.1手术部位识别标示制度及流程； 对涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行情况检查的相关记录； 执行率的结果； 院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反响记录、改进措施）； 3.3.3.1手术平安核查制度与流程； 手术风险评估制度与流程； 手术平安核查表； “三步平安核查的落实情况； 院感风险评估表； 针对手术室之外的内科和牙科等门诊操作制定的
3、规章制度和工作步骤； 手术核查手术风险评估执行情况检查的相关记录； 执行率结果； 院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反响记录、改进措施）； 评审标准与医务科相关材料（2） 3.5.1.1麻醉药品使用管理制度和程序； 精神药品使用管理制度和程序； 放射性药品使用管理制度和程序； 医疗用毒性药品使用管理制度和程序； 药品类易制毒化学品使用管理制度和程序； 规定特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易 制毒化学品）存放区域、识别标志和贮存方法的制度； 相关员工对管理要求知晓情况的考核资料； 职能部门对其执行情况检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反响记录、改进
4、 措施）； 3.5.1.2规定特殊药品（高浓度电解质、化疗药物）存放区域、标志和贮存方法的规定； 相关员工知晓管理要求、具备识别技能考核情况； 职能部门对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反响记录、改进措施）； 3.6.1.1职能部门定期（每年至少一次）对危急值报告制度的有效性的评估结果； 3.9.1.1医疗平安（不良）事件报告制度与流程； 不良事件报告制度的教育和培训、考核资料； 不良事件的相关防范措施； 医疗平安（不良）事件年报告例数统计表； 3.9.2.1主动报告医疗平安（不良）事件的鼓励机制； 医疗平安（不良）事件呈报的非惩罚制度； 医疗质量平安事件报告暂行规定； “医疗质量平安
5、事件报告暂行规定执行情况的相关资料； 医院内医疗平安（不良）事件直报系统的使用情况； 3.9.3.1医疗平安信息的定期分析记录； 对重大不平安事件进行根本原因分析的记录； 相关的改进措施，及改进措施执行情况的评估； 4.1.1.1组织：医院质量与平安管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能 部门、科室质量与平安管理小组； 组织结构图； 医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案； 各科室/部门的质量与平安指标； 各职能部门的质量与平安管理目标与职责； 院领导分工负责各职能部门、医护技各科室“方案目标与要求的实施； 4.1.1.2科室质量与平安管理小组：人员名单、工作方案、制度、工作记录；
6、定期对科室质量与平安进行检查的相关资料； 4.1.2.1院长为医院质量与平安管理第一负责人；相关组织（医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理）职责及人员组成；注：成员兼任不超过三项 4.1.2.2各相关质量与平安组织会议记录（每年不少于2次）；各相关组织的定期工作汇报； 各相关组织的年度质量与平安管理目标及方案；医院总体质量与平安管理目标；质量与平安研讨会相关记录； 4.1.3.1质量与平安管理的工作方案、考核方案（医疗、护理等管理职能部门）；履行职能并有工作记录（医疗、护理等管理职能部门）； 对重点部门、关键环节和薄弱环节定期检查、评估的资料、工作记录（至少每季一
7、次）； 4.2.1.1医疗质量管理和持续改进实施方案、配套的制度、考核标准、考核方法、质量指标；医疗质量管理考核体系和管理流程；医疗质量考核情况相关记录； 4.2.1.2关键环节（急危重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）管理标准与措施；重点部门（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）管理标准与措施；各岗位相关质量管理标准及措施考核资料； 职能部门监管记录（各项管理标准与措施落实情况的定期检查记录单、分析、反响记录、改进措施）； 4.2.2.1医院制度汇编；核心制度目录； 制度制定、审核、批准、发布、作废的流程； 4.2.2.2医疗质量管理制度的培训及考核资料
8、（医院及科室）； 对制度执行情况检查的相关记录（院科两级：检查记录、相关整改措施等）； 4.2.2.3各专业临床技术操作标准；各专业临床诊疗指南； 针对操作标准、诊疗指南的培训及考核资料； 对标准、指南执行情况检查的相关记录（检查记录单、相关整改措施等）； 4.2.3.1“三基培训及考核制度； 不同层次及专业各自的培训内容、要求、重点、培训方案列表；培训设施、设备目录；经费保障。 设置指定部门或专职人员； 培训及考核资料（覆盖率、合格率）； 4.2.4.1医疗风险管理方案； 主要风险的相应的制度、流程、预案或标准；医疗风险事件的预警通告； 对医疗风险的防范流程执行情况检查的相关资料； 4.2.
9、4.2患者平安目标； “患者平安目标相关制度培训及考核资料；职能部门对平安目标执行情况检查的相关资料； 4.2.4.3防范医疗风险的相关教育与培训资料； 针对医疗风险防范的工作制度、流程、标准、预案等制定的培训方案； 对培训效果进行定期追踪与评价的记录； 4.2.5.1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育的相关资料；说明职能部门能将管理工具运用的临床近期事实（1-2件）； 4.2.5.2质量管理小组人员接受质量管理相关技能培训的资料； 能说明应用质量管理职能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%的事实； 4.2.6.1质量与平安管理教育培训方案； 质量与平安教育和培训、考核
10、的相关记录（院科两级）； 4.2.7.1医疗质量控制、平安管理信息； 医疗质控和平安管理数字化信息库； 4.3.1.1医疗技术效劳工程列表； 医疗技术的审批、管理流程； 禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术的制度与程序； 对管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求的相关考核资料； 职能部门监管的相关记录； 4.3.2.1医疗技术管理制度； 医疗技术分级分类管理制度； 医院开展的各类技术的审核、批准的相关资料； 每年向卫生行政部门提交二类、三类医疗技术临床应用情况的报告； 已经废止和淘汰技术的清单（近三年）； 医疗技术分类目录； 医疗技术临床应用追踪管理的相关记录（重点是高风险技术工程）； 医疗技术
11、管理档案； 4.3.3.1医疗技术风险处置与损害处置预案； 中止实施诊疗技术的相关规定； 对管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程的考核相关资料； 职能部门对其监管的相关记录； 医疗技术风险预警机制； 4.3.3.2新技术、新工程准入管理制度； 保障患者平安措施和风险处置预案； 新技术、新工程的平安、质量、疗效、经济性的追踪管理与随访评价资料； 新技术档案资料； 4.3.4.1临床科研工程中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序； 医学伦理审批； 知情同意书的签署； 4.3.5.1卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序（手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等）； 需要授权许可的高风险诊疗技术工程的目录
12、； 职能部门对其监管的相关记录； 知晓本部门、本岗位的管理要求的考核资料； 4.3.5.2诊疗技术资格许可授权考评组织； 资格许可授权诊疗工程的考评与复评标准； 复评和取消、降低操作权利的相关规定； 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合情况的记录； 随机抽查职能部门对其监管的相关记录； 4.4.1.1临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组人员名单，及 其相应的职责； 外科2023个病种县医院版临床路径； 临床路径实施的相关制度与程序； 设置专职部门； 医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工； 证实“临床路径与单病种质量管理工作是由院长或业务副院长主持下实
13、施的事实与 记录； 4.4.2.1实行不少于5个病种的临床路径管理； 对入径患者履行知情同意的相关制度与程序； 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理教育、培训与考核的相关资料； 抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程的结果记录； 4.4.3.1临床路径与单病种质量信息的管理平台； 相关科室对实施中存在的问题与缺陷的总结分析记录及相关的改进意见与措施； 4.4.4.1对执行“临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序； 将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入 监测范围的规定与程序； 4.4.5.1临床路径管理满意度调查表； 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查的结果记录； 对实施“临床路径与单病种质量管理的病种进行疗效、费用及本钱进行卫生经济学 分析评估的相关记录； 对实施病种“临床路径与单病种质量管理的依从性进行监控的结果记录； 4.4.6.1单病种质量指标信息台账；
