1、清河县市场监督管理局 啊清河县市场监督管理局食品药品抽检文书范本目 录1药品抽样记录及凭证2封签3食品安全抽样检验工作质量及工作纪律反响单4食品安全抽样检验告知书5食品安全抽样检验确认通知书6河北省食品安全抽样检验结果通知书7食品安全抽样检验拒绝抽样认定书8食品安全抽样检验抽样单9食品抽样购置样品支付凭证10清河县食品药品检验检测中心委托检验合同11河北省食品安全抽样检验任务委托书12食品安全抽样检验样品移交确认单13复检备份样品确认单药 品 抽 样 记 录 及 凭 证抽样单位：抽样编号：检验单位：抽样日期： 药品通用名：药品商品名：生产单位含配置单位或产地名称：生产单位详细地址：规格：包装规
2、格：药品批号：剂型：生产日期：有效期至：批准文号： 药品电子监管码：被抽样单位名称：被抽样单位地址：被抽样单位联系人： 被抽样单位 ： ：药品分类：注：是 否药用原料中间体半成品辅料中药材饮片包装材料化学药品抗生素生化药中成药生物制品诊断试剂药品制剂特殊药品：放射性药品麻醉药品医疗用毒性药品精神药品其他外包装情况：包装材料：硬纸箱麻袋木箱纤维桶蛇皮袋铁桶铝听牛皮纸袋其他包装情况：无破损 无水迹 无霉变 无虫蛀 无污染抽样地点：被抽样单位性质：生产单位 医疗机构制剂室 经营单位批发 零售 零售连锁 医疗机构其他被抽样场所：仓库 货架车间营业场所其他药品保存状态：温度 相对湿度：药品应贮藏条件：抽
3、样情况：(1) 样品最小包装：玻瓶纸盒塑料袋铝塑塑料瓶安瓿复合膜其他(2) 抽样数量： 生产配置或留样数量：(3) 抽样说明： (4) 备注： 抽样单位经办人签名： 被抽样单位经办人签名盖 章： 检验单位经办人签名： 送样日期：清河县市场监督管理局行政执法文书封 签 封 签品名及批号：生产、配制单位或产地：抽样单位经手人：被抽样单位负责人：抽样签封日期：食品安全抽样检验工作质量及工作纪律反响单.抽样检验产品名称抽样日期年月日抽样单位名称抽样人员姓名对抽样单位抽样工作的评价1.是否抽样人员抽样前，是否出示有效工作证？2.是否抽样人员是否向你单位说明样品通过购置取得或送达河北省食品安全抽样检验样品
4、购置费用告知书？3.是否抽样人员是否对所抽取的样品全部当场进行封样？是否对样品采取了防拆封措施？4.是否抽样人员是否按产品标签中标注的保存条件及其他特殊要求对所抽取的样品进行保存？5.是否抽样人员在抽样过程中是否廉洁公正？上述选项中填写“否的，请简要描述抽样人员的违规行为：本处填写不下的，可另附书面说明对食品抽样检验工作的意见和建议被抽样单位 ：区号 - E-Mail： ：区号 - 法定代表人或负责人签字：填表日期：年月日单位公章说明：如对抽样工作有异议，请被抽样单位将本反响单填好并加盖公章后，按以下联系方式寄送或 。反响受理单位：通讯地址及 ：联系 ： ：食品安全抽样检验告知书 ：依据中华人
5、民共和国食品安全法，食品药品监督管理部门对食品进行定期或者不定期的抽样检验。按照我局部署，现对你单位依法进行食品安全监督抽检、风险监测。请你单位认真阅读本告知书反面食品安全抽样检验被抽样单位须知，并予以积极配合。被抽食品：抽样单位：抽样人员：抽样日期：年月日组织抽样检验的食品药品监管部门公章年月日有效期至年月日第一联 被抽样单位留存第二联 抽样单位留存第三联 组织抽样检验的食品药品监管部门留存食品安全抽样检验被抽样单位须知1.对食品进行抽样检验是食品药品监管部门依法履行监管职责的一项重要措施，任何单位和个人不得阻碍抽检工作的正常进行。被抽样单位无正当理由不得拒绝或阻挠食品安全抽样工作。2.依据
6、中华人民共和国食品安全法的有关规定，抽样检验的样品通过购置的方式获取，不向被抽样单位收取任何费用。抽样人员可现场支付费用或先出具食品安全抽样检验样品购置费用告知书，由指定单位支付费用。现场不能支付费用的，被抽样单位应及时将食品安全抽样检验样品购置费用告知书和相应的发票寄送至指定单位。3.食品安全抽样检验事先不通知被抽样单位。抽样人员不得少于2名，抽样时应向被抽样单位出示食品安全抽样检验告知书原件和抽样人员有效身份证件。抽样单位为承检机构的, 抽样前还应向被抽样单位出示食品安全抽样检验任务委托书复印件。样品应由抽样人员从食品生产者的成品库待销产品中或者从食品经营者仓库和用于经营的食品中随机抽取。
7、4.抽取的样品应由抽样人员携带或寄送至承检机构，不得由被抽样单位自行寄、送样品。5.被抽样单位应当协助抽样人员如实填写食品安全抽样检验抽样单。6.被抽样单位对执行此次抽检任务的单位、个人及有关此次抽检工作有异议的，请填写食品安全抽样检验工作质量及工作纪律反响单，填写完毕后寄送至指定单位。反响意见者应留下 、 、Email等联系方式。7.被抽样单位拒绝或者阻挠食品安全抽样工作，食品药品监督管理部门根据情节依法单处或者并处警告、3万元以下罚款。食品安全抽样检验确认通知书NO：在我单位组织的食品安全监督抽检中，在处抽取到标称你单位生产的产品详细信息见食品安全抽样检验抽样单，请你单位予以确认。请于接到
8、此确认单5个工作日内将样品确认回执和必须的相关证明材料应加盖企业公章及证据以寄送原件的形式告知我单位，也可来我单位现场确认。我单位 、 ：我单位地址、 ：逾期未书面反响或现场确认的，视为认可该样品为你单位生产。抽样单位公章 年 月 日.样品确认回执NO：食品安全抽样检验抽样单中所列产品，是我单位生产的产品。不是我单位生产的产品，我单位将在规定时间内寄送证明材料。 企业公章年 月 日河北省食品安全抽样检验结果通知书 顺序号被抽样单位、标称食品生产者名称：按照 有关要求，于 年 月 日对你单位生产 经销 自制 采购的 产品名称、商标、规格型号、生产日期、质量等级食品进行了河北省食品安全抽样检验，检
9、验结果为不合格，检验报告附后，报告编号为 。如你单位对检验结论有异议，可在收到此通知书之日起7个工作日内，向河北省食品药品监督管理局提出书面复检申请，并说明理由。逾期未提出的，视为认可检验结论。复检机构从具备法定资质条件的食品复检机构名录中随机确定，其余规定请阅读本通知书反面河北省食品安全抽样检验复检须知。对被抽样品真实性有异议的，或者对检验方法、判定依据等存在异议的，可在收到不合格检验结论通知之日起5个工作日内，向河北省食品药品监督管理局提出书面异议审核申请，并提交相关证明材料。逾期未提出异议的或者未提供有效证明材料的，视同无异议。河北省食品药品监督管理局联系方式： 、 ： 地址、 ： 承检
10、机构联系方式： 、 ： 地址、 ： 食品药品监管部门盖章年 月 日河北省食品安全抽样检验复检须知1.依据中华人民共和国食品安全法对食品安全抽样检验的检验结论有异议，被抽样单位或被抽样品的生产者以下统称复检申请人可申请复检。被抽样单位和被抽样品的生产者不一致时，需双方协商统一后由其中一方提出。涉及委托加工关系的，委托方或被委托方对检验结论有异议的，需双方协商统一后由其中一方提出。2.复检申请人可以自收到检验结果之日起7个工作日内向河北省食品药品监督管理局提出书面复检申请，并说明理由。逾期未提出的，视为认可检验结论。3.复检申请人应当在复检机构同意复检申请之日起3个工作日内向河北省食品药品监督管理
11、局和初检机构提交复检机构名称、资质证明文件、联系人及联系方式、复检申请书、复检机构同意复检申请决定书等材料。复检机构与复检申请人存在日常检验业务委托等利害关系的，不得接受复检申请。4.复检必须是在复检备份样品上进行。复检机构应当在同意复检申请之日起3个工作日内按照样品保存条件从初检机构调取样品。5.复检机构收到复检备份样品后，应当确认样品的封条、包装完好，填写复检备份样品确认单。复检备份样品如出现封条、包装被破坏，或其他对结果判定产生影响的情况，复检机构应在复检备份样品确认单上如实记录，通过拍照或录像等方式记录复检备份样品异常情况，并书面告知复检申请人，终止复检。6.复检机构应按照与初检机构一
12、致的检验方法使用复检备份样品对提出异议的项目进行复检，并在收到复检备份样品之日起10个工作日出具复检报告。食品药品监管部门与复检机构另有约定的，从其约定。复检报告须给出食品是否合格的复检结论，并注明该结论是针对复检备份样品做出的。复检结论为最终检验结论。7.复检申请人原那么上应当自提出复检申请之日起20个工作日内向河北省食品药品监督管理局提交复检报告。逾期不提交的，视为认可初检结论。河北省食品药品监督管理局与复检申请人、复检机构另有约定的，从其约定。8.复检相关费用由复检申请人先行垫付，复检结论与初检机构检验结论一致的，复检费用由复检申请人承当；复检结论与承检机构检验结论不一致的，复检费用由抽
13、样检验的部门承当。9.有以下情形之一的，复检机构不得予以复检：1检验结论显示微生物指标超标的；2复检备份样品超过保质期的；3逾期提出复检申请的；4其他原因导致备份样品无法实现复检目的的。食品安全抽样检验拒绝抽样认定书被抽样单位单位名称单位地址拟抽样检验食品名称法定代表人 联系人 抽样单位单位名称联系人 事实认定拒检过程描述：被抽样单位签字：年月日食品药品监管部门或其他相关人员签字：年月日抽样人员签字：抽样单位公章年月日注：本文书一式两份，一份食品药品监管部门留存，一份被抽样单位留存。食品安全抽样检验抽样单 抽样单编号： 任务来源任务类别监督抽检 风险监测被抽样单位信息单位名称区域类型城市 乡村 景点单位地址 省区、市 地区市、州、盟
