1、德阳农村留守儿童关爱保护效劳德阳市农村留守儿童关爱保护效劳项目征集表项目名称 申请单位 盖章 项目负责人申请日期德阳市民政局制2023年10月填表说明1.本表由德阳市民政局统一印制。2.本表由项目申报单位负责填写。填写内容必须客观真实、完整明确，全面反映申请单位及申请项目的真实情况。申请单位栏加盖单位公章。3.请直接填写有关内容或者在相应选项上打“；有“其他的项目请具体注明。4.纸质申请表一式五份，同时报送电子文本。5.本表可在市民政网站下载或在德阳市民政局506办公室领取，用A4纸双面打印。6.为保证统一标准，请勿对格式进行修改，用仿宋GB2312小四字体，行间距为20磅，填写内容请勿超过要
2、求字数。7.填报过程中如有疑问，可 咨询。联系人：许向前电 话：0838-2507115邮 箱: 506035707德阳市民政局社会事务和区划地名科德阳市旌阳区岷江东路126号506室一、申请单位根本情况单位名称类别社会团体 民办非企业 备案社区组织 学校 乡镇 村 其他注明地址负 责 人联系人联系 法定代表人联系 开户银行开户名称账号工作人员情况：说明人数专职人员： 人；兼职人员： 人；专业社会工 人；志愿者： 人组织宗旨、业务范围、近年主要工作情况介绍：二、申请项目情况项目名称效劳区域项目周期年 月 日至 年 月 日申请类别 走访调查效劳 监护评估效劳 家庭监护指导及调适效劳 假期关爱效劳
3、 其他农村留守儿童/困境儿童关爱保护类具体效劳针对人群一、项目效劳方案阐述一项目实施背景二目的、目标三实施方案1.项目启动阶段安排含时间、效劳内容等2.项目中期阶段安排含时间、效劳内容等3.项目完成阶段安排含时间、效劳内容等二、项目效劳预期效果三、项目投入一经费来源1.市民政局专项资金资金元2.县市、区配套资金元3.自有资金元4.其他资金支持注明元二市民政局创投资金申请经费用途1.业务活动支出元1人员劳务支出元A专家费元B督导费元C工作员费元D志愿者补贴元E其他注明元2项目活动支出元A宣传费元B物资费元C其他注明元2.项目管理费元1行政费元2交通费元3 费元3.项目其他支出注明元1税费元三其他
4、项目资金用途该栏目填写市民政局资助资金外区县配套资金、自有资金及其他资金的项目资金使用情况。三、项目成员情况一项目负责人一览表姓名性别出生年月民族籍贯政治面貌学历/学位专/兼职职称/职务专业资格工作单位邮政编码社会职务身份证号码电子信箱本 人 简 历自何年月至何年月在何地区何单位职务二项目其他主要成员一览表项目其他主要成员姓名性别年龄工作单位全职/兼职学历/学位职业资格等级从业年限项目申请单位意见：项目申请负责人签字：盖章年 月 日项目实施所在县市、区民政部门审核意见：盖章年 月 日德阳市民政局意见：盖章年 月 日四、补充材料请附页一项目申报机构统一信用代码证/组织机构代码证、税务登记证、年检合格证明、社会组织等级证明等复印件，备案组织、孵化基地入驻组织出示相关证明。二项目负责人及参加项目专业人员证明材料身份证复印件、社工证书或者专业学历证明复印件、其他资格证书
