申请国家赔偿登记表 向人民法院赔偿委员会口头提出国家赔偿申请用 申请国家赔偿登记表向人民法院赔偿委员会口头提出国家赔偿申请用申请国家赔偿日期年 月 日赔偿恳求人姓名 性别出生日期 民族有效身份证件号码职业联络住址送达地址赔偿义务机关名称住所地法定代表人赔偿义务机关决定情况复议机关名称住所地法定代表人复议机关复议情况申请国家赔偿事项事实和理由备 注填表人签名 赔偿恳求人签名捺印制造说明一、本登记表款式供人民法院对赔偿恳求人口头提出的国家赔偿申请进展登记时使用。二、本登记表只适用于书写有困难的自然人。三、本登记表一式四份由人民法院工作人员按照赔偿恳求人口述的内容填写，填写后向赔偿恳求人宣读，由赔偿恳求人确认、签名，不能签名的，在赔偿恳求人签名捺印“后的空白处捺指纹，填表人在备注栏注明。四、人民法院工作人员按照需要说明的详细情况在备注栏填写详细内容。五、登记表内容可以用钢笔或毛笔填写，也可以用录入方式填写。
