1、电子称校验申请书 医疗机构校验申请书 申请 医 疗 机 构 名（章） 称 法定代表人 （章）（主要负责人）-登年月日中华人民共和国卫生部制 记号（医疗机构代码）申请日期 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发2022117号关于下发的通知的有关规定填写。 3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 5、表1效劳对象填写要求同4。 6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2
2、在诊疗科目代码前的口内用划“方式填报。 8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊字样。 9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科并于备注栏注明“颈椎病专科。 2023、表3在每项空格中填写相应工程的人数。 11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员的各项中，财会人员除外。 12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治
3、疗和传统康复治疗的人员。 13、表4普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 15、.表5床位周转次数计算公式：出院人数 平均开放病床数 16、表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数 17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括。挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括。床位费、药费、手术费、
4、检查费等费用。 19、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日2 表1医疗机构简况 开业日期年月医疗机构名称-登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 主管单位名称效劳对象（1）社会（2）内部（3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址
5、邮政编码姓名性别男女姓名 性别男女法主出生年月专业出生年月专业定要代负表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历建筑建筑面积中占地面积平方米业务用房面积 平方米面积 平方米固定资金 万元流动资金万元资金总计万元效劳方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注 3 表2-1 医疗机构诊疗科目申报表 （一）-保存原有科目在中划“；申请新增科目在中划“；申请减少科目在中划“。 代码 诊疗科目备注代码诊疗科目备注01预防保健科2023.05小儿心脏病专业02全科医疗科2023.06小儿肾病专业2023.2023小儿血液病专业03.内科2023.2023小儿神经病学专业03.01
6、呼吸内科专业2023.2023小儿内分泌专业03.02消化内科专业2023.2023小儿遗传病专业03.03神经内科专业2023.11小儿免疫专业03.04心血管内科专业03.05血液内科专业03.06肾病学专业2023.小儿外科03.2023内分泌专业2023.01小儿普通外科专业03.2023免疫学专业2023.02小儿骨科专业03.2023变态反响专业2023.03小儿泌尿外科专业03.2023老年病专业2023.04小儿胸心外科专业2023.05小儿神经外科专业04.外科04.01普通外科专业2023.儿童保健科04.01.01肝脏移植工程2023.01儿童生长发育专业04.01.02
7、胰腺移植工程2023.02儿童营养专业04.01.03小肠移植工程2023.03儿童心理卫生专业04.02神经外科专业2023.04儿童五官保健专业04.03骨科专业2023.05儿童康复专业04.04泌尿外科专业04.04.01肾脏移植工程04.05胸外科专业2023.眼科04.05.01肺脏移植工程04.06心脏大血管外科专业11.耳鼻咽喉科04.06.01心脏移植工程11.01耳科专业04.2023烧伤科专业11.02鼻科专业04.2023整形外科专业11.03咽喉科专业05.妇产科 12.口腔科05.01 妇科专业 12.01牙体牙髓病专业05.02产科专业12.02牙周病专业05.0
8、3方案生育专业12.2023口腔颌面医学影像专业12.03口腔粘膜病专业05.04优生学专业12.11口腔病理专业12.04儿童口腔专业05.05 生殖健康与不孕症专业12.12预防口腔专业12.05口腔颌面外科专业12.06口腔修复专业 12.2023口腔正畸专业06.妇女保健科 12.2023口腔种植专业06.01青春期保健专业12.2023口腔麻醉专业06.02围产期保健专业13.皮肤科06.03更年期保健专业13.01皮肤病专业06.04妇女心理卫生专业13.02性传播疾病专业06.05妇女营养专业14.医疗美容科14.01美容外科2023.儿科14.02美容牙科2023.01新生儿专
9、业14.03美容皮肤科2023.02小儿传染病专业14.04美容中医科2023.03小儿消化专业2023.04小儿呼吸专业4 表2-2医疗机构诊疗科目申报表 （二）备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目 15.精神科 31.病理科15.01精神病专业15.02精神卫生专业32.医学影像科15.03药物依赖专业32.01x线诊断专业15.04精神康复专业32.02ct诊断专业15.05社区防治专业32.03磁共振成像诊断专业15.06临床心理专业32.04核医学专业15.2023司法精神专业32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.2023脑电及脑血流图诊断专业16.传染科32.2023神经肌
10、肉电图专业16.01肠道传染病专业32.2023介入放射学专业16.02呼吸道传染病专业32.2023放射治疗专业16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业16.05动物源性传染病专业50.中医科16.06蠕虫病专业50.01内科专业50.02外科专业50.03妇产科专业17.结核病科50.04儿科专业50.05皮肤科专业18.地方病科50.06眼科专业50.2023耳鼻咽喉科专业19.肿瘤科50.2023口腔科专业50.2023肿瘤科专业20.急诊医学科50.2023骨伤科专业50.11肛肠科专业21.康复医学科50.12老年病科专业50.13针灸科专业22.运动医学科50.14推拿科专业5
11、0.15康复医学专业23.职业病科50.16急诊科专业23.01职业中毒专业50.17预防保健科专业23.02尘肺专业23.03放射病专业23.04物理因素损伤专业51.民族医学科23.05职业健康监护专业51.01维吾尔医学51.02藏医学51.03蒙医学24.临终关心科 51.04 彝医学 51.05 傣医学 25.特种医学与军事医学科26.麻醉科52.中西医结合科27.疼痛科28.重症医学科30.医学检验科30.01临床体液、血液专业30.02临床微生物学专业30.03临床化学检验专业30.04临床免疫、血清学专业30.05临床细胞分子遗传学专业5 2.5.3唇峰、薄唇增厚美2.9.1负
12、压脂肪抽吸术医疗美容工程（试行）容术2.9.2超声脂肪抽吸术2.5.4唇珠美容术2.9.3电子吸脂术1美容心理诊断和辅导技 2.5.5口角成形术 2.9.4注射器法吸脂术术2.5.6唇外翻矫治术2.9.5腹壁成形术2.5.7唇缺损修复术2.2023会阴部美容外科技2美容外科2.5.8酒窝成形术术2.1眉部美容外科技术2.5.9唇系带延长成形术2.2023.1处女膜修补术 2.1.1眉提升术 2.6颌面部美容外科技术2.2023.2阴道松弛缩紧术2.1.2修眉手术 2.6.1颞部填充技术2.2023.3阴蒂肥大缩小术2.2眼部美容外科技术2.6.2颧部美容技术2.2023.4小阴唇肥大缩小2.2
13、.1重睑术 2.6.3颏成形技术术2.2.2下睑袋矫正技术 2.6.4下颌角肥大矫技术2.2023.5包皮环切术2.2.3上睑下垂矫正技术2.2023.6阴茎延长术2.7面部除皱技术 2.2.4眼睑其他美容技术2.7.1额部除皱术2.3鼻部美容外科技术3美容牙科2.7.2颞部除皱术2.3.1隆鼻术3.1牙齿美容修复技术2.7.3面颈部除皱术2.3.2驼峰鼻矫正术3.1.1洁治术2.7.4中面部除皱术2.3.3鹰钩鼻矫正术3.1.2牙齿修形术2.7.5额颞部除皱术2.3.4鼻翼缺损修复术3.1.3牙齿漂白术2.7.6额颞面部除皱术2.3.5鼻尖美容术3.1.4复合树脂黏结修复2.7.7颞面颈部除
14、皱术2.3.6鼻小柱及鼻孔美容技术2.7.8全面颈部除皱术术3.1.5瓷贴面修复技术2.7.9内窥镜除皱术 2.3.7唇裂术后鼻畸形修 3.1.6桩冠修复技术2.7.2023面部悬吊除皱技复术3.1.7金属烤瓷冠桥修复术2.4耳郭美容外科技术技术2.8乳房美容外科技术2.4.1招风耳矫正术3.1.8全瓷冠技术2.8.1隆乳术 2.4.2杯状耳矫正术 3.1.9自凝丙烯酸树脂临2.8.2乳房肥大缩小术 2.4.3隐耳矫正术时冠技术2.8.3乳头内陷矫正术2.4.4耳垂畸形修复术3.1.2023可摘局部义齿美2.8.4乳头肥大缩小术2.4.5耳郭再造技术容修复技术2.8.5乳房下垂矫正术2.5口唇部美容外科技术3.1.11全口义齿美容修2.8.6乳头乳晕重建术 2.5.1唇裂术后上唇畸
