1、XX市根本医疗保险定点医疗机构管理方法 （征求意见稿） 第一条为完善我市根本医疗保险定点医疗机构管理，根据国家和省的有关规定，结合我市实际，制定本方法。 第二条本方法所称的定点医疗机构，是指符合本市根本医疗保险制度和管理要求，按本方法规定与社保经办机构签订医疗效劳协议，为参保人提供医疗效劳的医疗机构。 第三条市、区（县）人力资源社会保障行政部门按照各自职能范围，负责本方法执行情况的监督检查及对定点医疗机构违法行为实施行政处分。 社保经办机构负责定点医疗机构申请受理、准入评估、协商签约、费用结算、协议管理等具体工作。 第四条定点医疗机构确定的原那么： （一）合理布局，满足参保人的就医需求，便于管
2、理； （二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生效劳机构的作用； （三）坚持公平、公正、公开，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源利用效率，合理控制医疗效劳本钱，提高医疗效劳质量。 第五条定点医疗机构应具备以下根本条件： （一）取得有效的医疗机构执业许可证，并正式营业6个月以上的； （二）遵守国家、省和市物价管理部门规定的医疗效劳和药品的价格政策； 1/8 （三）有健全和完善的医疗效劳管理制度，并建立与根本医疗保险管理相适应的内部管理制度； （四）按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统； （五）有稳定的执业场所，从递交申请资料之日起计算，医疗效劳场所使用权或租赁合同
3、的剩余有效期限3年以上； （六）其它按照根本医疗保险管理政策应当具备的条件。第六条以弄虚作假等不正当手段申请定点资格或原定点医疗机构资格被取消的，3年内不得确定为定点医疗机构。 医疗机构涉嫌违法违规正在接受有关部门调查处理的，不得确定为定点医疗机构。 第七条定点医疗机构按照为参保人提供效劳的范围分为： （一）门诊医疗效劳的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构，可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊效劳； （二）门诊和住院医疗效劳的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构），可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊和住院医疗效劳。 第八条符合第五条规定的医疗机构，可向社
4、保经办机构申请定点医疗机构资格： （一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、妇幼保健院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、专科疾病防治院（所、站）及其分院可以申请住院类定点医疗机构资格； （二）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医 2/8 医院、专科医院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院的门诊部及其他分支机构（除分院外），可以申请门诊类定点医疗机构资格； （三）综合门诊部、普通专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、专科疾病防治所（站）等可以申请门诊类定点医疗机构资格； （四）坚持公益性及“政府办，政府管为原那么、为参保人提供社区门诊根本
5、医疗效劳的基层医疗卫生效劳机构可以申请门诊类定点医疗机构资格，承担参保人的社区门诊医疗效劳。 医疗机构内独立核算的机构或者其持有独立的医疗机构执业许可证的分支医疗机构，应当单独提出申请。 第九条医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向社保经办机构如实提交以下材料： （一）XX市根本医疗保险定点医疗机构申请书； （二）医疗机构执业许可证正、副本的原件、复印件； （三）事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书或营业执照（副本）的原件、复印件，军队医疗机构还应提交中国人民解放军事业单位有偿效劳许可证、中国人民解放军事业单位有偿收费许可证的原件、复印件； （四）申报住院类定点医疗机构的，应提供医疗机构等
6、级评审文件或卫生计生行政部门出具确实认等级证明材料；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料； 3/8 （五）上一年度业务收支情况（按全国卫生资源与医疗效劳调查制度填报的医疗卫生机构年报表）； （六）营业场所房屋产权证、租赁合同的原件、复印件； （七）大型仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表； （八）医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于根本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的制剂许可证及价格主管部门批准的价格等材料复印件）； （九）属营利性医疗机构的，应当提供收费项目和标准； （十
7、）其它依法需要提供的相关证明材料。 第十条符合条件的医疗机构按照规定的申请流程，以医疗机构执业许可证颁发属地为准，申请定点医疗机构资格：中央、省、市属医疗机构向市社保经办机构申请定点资格，区（县）属医疗机构向区（县）社保经办机构申请定点资格。 协议定点医疗机构的申请流程由市社保经办机构制订并对外公布。 第十一条社保经办机构应当根据医疗机构的申请，统筹考虑医药效劳资源配置、医疗机构的效劳能力和特色、医疗保险基金支撑能力及参保人就医意向等因素，通过考察评估，确定是否符合定点医疗机构的条件。 考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等环节。具体流程由市社保经办机构另行制定公布。 4/
8、8 第十二条社保经办机构与定点医疗机构签订定点医疗机构医疗效劳协议（下称效劳协议），明确双方的权利和义务。效劳协议有效期一般为2年。 效劳协议应包括效劳人群、效劳范围、效劳内容、效劳质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等等内容。效劳协议范本由市社保经办机构拟定，报市人力资源社会保障行政部门合法性审查后执行。 第十三条定点医疗机构自签订效劳协议之日起30日内应向市卫生计生部门申请确定病种分值权重分配系数。 第十四条定点医疗机构应当遵守以下规定： （一）应当成立相应的领导机构，指定1名单位领导并配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗
9、效劳管理工作； （二）应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用； （三）应当对参保人医疗费用单独建账，并按协议及时、准确地向社保经办机构提供参保医疗费用情况等有关信息； （四）定点医疗机构应当严格执行物价管理政策； （五）必须主动如实提供财税医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单和社保经办机构要求的其他材料，并提供有关查询效劳； （六）建立医疗保险管理信息系统、配合社保经办机构开展信息系统接口改造等系统建设工作并承担相关费用，配合社保经办机构对参保人就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，保障参保人数据记录的真实性、完整性、准确性、安全性和可追溯性； 5/8
10、 （七）向参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏，张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。 第十五条定点医疗机构经主管部门批准，机构名称、所有制形式、经营类别（营利或非营利）、执业范围、级别等登记项目发生变化，以及公立医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得批准的30个工作日内，持书面申请和有关批准文书原件、复印件等，到社保经办机构办理相应的变更手续。 定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。 第十六条定点医疗机构需要歇业 3个月以上的，应当提前20个工作日向社保经办
11、机构书面报告，歇业期间暂停效劳协议。 第十七条建立定点医疗机构退出机制。定点医疗机构有以下情形之一的，由社保经办机构解除效劳协议并取消定点资格： （一）医疗机构执业许可证注销、被撤消或过期失效； （二）超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展医疗效劳的； （三）将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本机构名义开展医疗效劳的； （四）为无定点资格的医疗机构提供结算的； 6/8 （五）新增定点医疗机构自认定合格之日起3个月内未按要求完成信息系统联网或未签订医疗保险效劳协议的； （六）社保经办机构与效劳协议期满不再续签，或因故提前终止效劳协议的； （七）停业； （八）歇业期间未按规定报备的
12、，或歇业6个月以上的； （九）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的； （十）协议期内发生暂停效劳协议或暂停拨付累计3次的； （十一）违反第十三条的规定，经责令限期整改，逾期未完成整改的； （十二）其它按规定应当取消定点资格的情形。第十八条社保经办机构应建立效劳协议履行情况日常检查机制。 定点医疗机构存在违约情况的，社保经办机构应当依据效劳协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等措施予以处理；对造成医疗保险基金损失的，社保经办机构应当按规定追回基金损失，并报同级人力资源和社会保障部门依法处理。 第十九条人力资源和社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过
13、调查、抽查等多种方式对社保经办机构和定点医疗机构执行医疗保险政策法规、履行效劳协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处分决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。 7/8 第二十条定点医疗机构证由认定资格的社保经办机构颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁；遗失或意外损毁应及时向社保经办机构报告予以更换。 定点医疗机构证自效劳协议期满或被取消定点医疗机构资格之日起自然失效。 第二十一条定点医疗机构变更登记或签订、暂停、解除或终止效劳协议等事项，社保经办机构应及时向社会公布，并报同级人力资源和社会保障行政部门备案。 第二十二条本方法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。 第二十三条本方法自2023年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日止。原XX市根本医疗保险定点医疗机构管理方法（汕人社（2023）1号）自本方法施行之日起废止。 本方法实施前已取得定点资格的医疗机构，其效劳协议继续履行至期满。 8/8 第9页 共9页
