1、三级医院复审工作小结 2023.1. 51、过去的十天里，医技科教组在赵克建院长的领导下共组织2次等级评审工作会议。 2、三级医院复审将至，赵院长强调各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。 3、输血科王波主任和大家共同解读输血科4项核心条款，根据提出的问题和应对措施，分析各条款及分条款的达标情况，赵院长强调输血科的4项核心条款是医技科教组的重中之重，并提出将核心条款力争到达a级。 4、会议上，以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。 5、医技科教组按时完成等级评审办公室下达的各项工作任务。 6、医务部赵主任代表等级评审办公室要求。各医技科室制定工作方案表，以十天为一个结点
2、，并进行工作完成情况总结。 7、赵院长提出要求。各科室详细自查以下内容（制度是否完善。制度是否执行。执行当中是否存在问题。是人员问题。技术问题。还是设备问题。） 8、赵院长强调各科之间应相互配合，更加迅速有效的完成等级评审工作。 xxxx三级医院复审工作方案 2023.1.4-2023.1.1 39、在等级评审办公室的领导下，催促各科主任努力完成各科室等级评审的各项工作。 2023、与相关职能科室共同解决存在的问题。本科室主任催促本科员工了解等级评审工作制度和要求。 11、赵院长及职能部门领导将现场检查各科室制度完成情况、制度执行情况及执行中所存在的问题等。 12、十天内，将召开医技科教组等级
3、评审会议1-2次。 13、关注并支持输血科四项核心条款的完成情况和存在问题，把输血科的核心条款放在医技科教组评审工作的第一位。 14、根据检查各科室条款完成情况，及时在等级评审例会时进行讲评。 第二篇：三级医院复审办公室简报以评促建评建结合重在建设 打好医院等级复审的攻坚战 我院三级综合医院复审工作全面启动 2023年3月24日，我院召开由科主任、护士长及中层以上干部参加的三级综合医院复审工作发动大会。至此，以“质量、平安、效劳、管理、绩效评价为内容、以提高医疗品质和医疗效劳成效内涵建设为重点的“三级综合医院复审工作在全院展开。会上，医院复审工作领导小组组长刘红星院长作发动讲话，就医院当前面临
4、的机遇与挑战进行了客观分析，对复审工作的目的和意义、方法和重点进行了阐述，并提出了明确的工作要求。我院近年来坚持“两手抓，一手抓“软件，加强内涵建设，夯实开展根底；一手抓“硬件，加大根本建设投入，改变落后状况，从两个方面全面提升医院管理水平和诊疗效劳水平，不断缩小与全国三级综合医院的开展差距，以适应现代化医院建设和管理的新标准，满足广阔患者对医疗卫生效劳的新要求。一批符合三级综合医院新标准、在省内外都具有领先水平的现代化设施、设备完善了医疗、科研、教学支撑条件，优化了实验室技术装备，为医院现代化建设和长远开展提供了良好的物质保障。但我院清醒地认识到，“硬件建设是可以通过努力在短期内看到成效的，
5、而“软件建设那么是需要不断持续改进的长期实践过程。因此在“硬件条件得到极大改善的同时，要不失时机地牢牢抓住内涵建设这个根本，不断提升“软件建设水平，使之相辅而行，相得益彰。医院要求全院各级干部职工要充分认识到，开展医院等级复审工作有利于医院进一步端正办院宗旨和办院方向；有利于更好的为人民群众的健康效劳；有利于医院标准化、标准化和精细化管理；有利于医院可持续性健康开展。全院开展“三级综合医院复审工作是保障医院开展的需要，是满足广阔患者医疗效劳的需要，是适应医药卫生体制改革的需要，也是进一步贯彻落实全省卫生工作会议的具体措施。如何抓好复审工作，医院要求：一是要端正态度，坚决防止走过场。确定了“以评
6、促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设20字的工作方针，成立了领导小组和14个专项工作组。二是要突出重点，强化管理不松手。把促建、促改、促管和“重在建设放在首位，突出抓好规章制度、诊疗标准和人员岗位职责的落实，加强根底管理。三是要上下联动，全院参与不懈怠，号召我院各级领导干部和广阔医务工作者要以高度的责任感和使命感积极投身到“医院等级复审工作中来，把深入开展“医院等级复审工作作为一个战役，迎难而上，打好医院复审的攻坚战。 第三篇：三级医院复审实施细那么三甲医院评审标准实施细那么（临床检验管理与持续改进） 一、对于本院临床诊疗临时需要，而本科不能提供的特殊检验工程，是否有委托的其他三甲医院
7、提供效劳或多院联合效劳。 1.委托效劳协议2.质量保证条款 二、是否有微生物检验工程指导院内感染控制及合理用药的记录 三、是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 四、至少每半年一次向临床征求对工程设置合理性意见 五、明确并遵守急诊报告时间，临检工程30分钟内，生化和免疫2小时内出报告。 六、有危急值报告制度和流程，与临床共同制定危急值报告工程和范围，检验人员熟悉危急值报告工程和范围。 七、是否有完整的危急值报告登记资料。 八、检验仪器、试剂三证齐全，并在有效期内 九、主管部门定期对开展工程和仪器、试剂管理进行督查，存在问题及时改进的相关记录 十、对准确度、精密度、灵敏
8、度、线性范围、干扰及参考范围进行方法学验证使其均能符合临床使用需求。 十一、是否有新工程审批、实施流程及实施后的跟踪监管记录十 二、要有实验室平安管理制度和流程以及保存完整的平安记录。十 三、开展平安制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。十 四、实验室设置平安员并有保存完整的各项平安相关活动记录和各项平安检查记录 十五、实验室是否有明确的实验室生物平安等级标志。 十六、分子生物学实验室、hiv初筛实验室需要通过相关门禁识别装置前方可进入 十七、结核实验室应至少到达p2实验室标准。十 八、实验室是否配备了充分的平安防护设施。 1.是否有可正常工作的洗眼器、冲淋装置及急救设施 2.是否
9、有生物平安、防火防爆平安及化学平安等警示标识。 3.对工作人员的相关培训及记录十 九、实验室出口处有专用的手部消毒设备二 十、实验室工作人员应有健康档案管理 二十一、实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，有专人负责实验室的消防平安。 二十二、实验室有关人员应掌握消防平安知识与根本技能，经常进行消防演习并持续改进。 二十三、实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急预案，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程 二十四、实验室是否有工作人员进行职业暴露培训及演练的相关记录二十 五、是否有职业暴露处置登记及随访记录 二十六、实验室是否有针对不同情况的消毒措施及各种消毒记录二十 七、实验室相关人员掌
10、握消毒方法与消毒用品的使用二十 八、有实验标本溢洒的处理流程，工作人员应掌握 二十九、定期对消毒用品的有效性进行监测并记录，根据监测结果分析，持续改进 三 十、根据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。 三十 一、有主管部门监管记录，有改进措施。 三十 二、实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理标准三十 三、实验室有微生物菌种、毒株的管理规定与流程，有专人管理。三十 四、微生物样品的收集、取用的过程记录及相应的应急预案三十 五、主管部门有监管记录及改进措施三十 六、实验室应建立化学危险品的管理制度。 三十 七、有化学危险品清单和平安数据表，有专门的储存地点及专人管理，及使用
11、情况的详细记录。 三十 八、有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓掌握三十 九、有主管部门监管记录，根据监管情况，持续改进 四 十、对临床检验专业技术人员的资质要求，分子生物学实验室、hiv初筛实验室60%人员持证上岗，生化室80%人员持大型生化分析仪上岗证上岗。 四十 一、组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，相关记录完整，有授权人员的定期评价 四十 二、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）四十 三、有分析前不合格标本的相关记录四十 四、制定复检制度并保存相关复检记录。四十 五、有根据审核结果进行的整改措施 四十 六、定期评估检验结果的报告时间，明确特殊工程清单，特殊工程检测原
12、那么上不超过2周时间。 四十 七、常规工程检测：临检30分钟出报告；生化、免疫1工作日；微生物常规4工作日 四十 八、检验报告格式标准统一，报告单包含患者信息，标本类型，样本采集时间，结果报告时间。 四十 九、科室有专人负责检验报告定期自查、反响、整改 五 十、有试剂与校准品管理的相关制度，专人管理，有使用登记制度五十 一、实验室与临床建立有效的沟通方式，定期对沟通信息进行总结分析，针对共性问题展开培训 五十 二、建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和效劳质量。 五十 三、成立质量与平安管理小组，有质量与平安管理工作方案并组织实施。 五十 四、建立质量体系文件，
13、对质量与平安监控指标定期量化评估。五十 五、质量体系完整，有质量与平安管理完整资料，表达持续改进。五十 六、有完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取，标本交接记录完整。 五十 七、实验室有明确的标本接收、拒收标准流程，并有完整记录。五十 八、标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。五十 九、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有24小时温度监控。 六 十、实验室与护理部、医院感染管理部门有监控流程和记录。六十 一、根据监管情况，对存在问题落实整改措施。六十 二、制定室内质控规那么，室内质控报告有负责人签字。六十 三、室内质控的重点工程： （1）临床化学、免疫学、
14、血液学和凝血实验的质控 （2）血涂片评价和分类计数的质控 （3）细菌、分支杆菌和真菌检测的质控 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质控 （5）病毒鉴定实验的质控及病毒鉴定的相关记录 六十 四、室内质控文件齐全，记录完整，有详细的失控原因分析。六十 五、参加室间质评或能力验证方案，明确无法提供相应评价方案的工程目录/清单。 六十 六、对于无法提供相应评价方案的工程，应有替代评估方案。六十 七、有仪器的定期校准、维修维护记录，实验室设备仪器有专人负责保养、维护和管理。 六十 八、poct的工程是否已开展室内质控，并参加室内质评。六十 九、定期对poct的结果与大型仪器进行比对，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，并有工作记录。 七 十、提供自助取化验报告单系统
