1、XX年度新农合基金运行方案 一、严格基金预算管理 （一）合理提取风险金，根据年度基金节余控制在当年的10%，基金累计节余控制在年度基金总额的25%以内的总体要求和我县基金累计节余情况，2023年风险金按县内各医院月补偿金额的5%进行预扣。如年度基金收支平衡或节余，那么返还给医院，如出现透支那么留作风险金。 （二）合理分配基金使用。农民自缴的60元/人用于门诊统筹和大病筛查，国家财政补助的320元/人用于住院统筹补偿。预计2023年农民参合人数约为38.2万人，基金总额约1.45亿元，其中门诊统筹补偿支出2292.00万元（60times;38.2），住院支出1.22亿元，住院统筹补偿中大病保险
2、补偿573.00万元（15times;38.2），新农合政策补偿1.16亿元（含意外伤害医药费用补偿）。 （三）对定点医疗机构实行总额预算管理。 1、按月总额控制。2023年每月住院基金作如下分配，县外控制在250万元以内，人民医院控制在260万元以内，中医医院控制在170万元以内，县第二人民医院控制在140万元以内，宜康医院控制在24万元以内，红十字医院控制在28万元以内，协和医院控制在26万元以内，红十字门诊部控制在2万元以内，乡镇卫生院和妇幼保健院控制在30万元以内（此基金分配含意外伤害补偿，不含住院定额分娩补偿和公共事件医药费用补偿）。 2、实行总额预付。县内定点医院月超出总额控制局部
3、，新农合基金暂不予支付，每三个月为一个结算周期。 3、年度累计县内定点医院超出总额控制局部，到年底经审核属合理增长局部新农合负担60%，医院负担40%，属不合理费用全部由医院承担。 4、门诊统筹补偿政策不变。 二、严格标准医疗效劳行为，确保基金有效运行 （一）、严格执行查验制度，防止假冒补偿 1、加强对参合人员的身份校验。 参合人员住院必须持农户新型农村合作医疗卡和有效身份证件进行登记，并提供身份证复印件，（无身份证者需提供户口薄），定点医院负责对参合住院农民身份的真实性进行校验，属参合人员的，床头和病历应挂注农合标识。身份证复印件交兑付窗口。对未参合农户人员、城镇居民、机关企事业单位干部职工
4、、外出务工经商人员借用他人合作医疗卡，冒充参合人员住院领取合作医疗补偿的，所补偿的医药费用由定点医院承担。同时停止该合作医疗卡本年度的使用，并按XX省新型农村合作医疗违规处理暂行规定予以处理。 2、完善稳固商业保险公司委托经办意外伤害补偿工作。 对意外伤害住院补偿，医院在病历上要记录受伤时间、地点、原因、结果，并在入院后2个工作日内向保险公司报案，配合保险公司、合管办进行堪查，形成合管办、保险公司、医院互相配合，互相监督，公平、公正、快捷补偿的联动机制，杜绝出现违规补偿。 （二）合理收治入院，严控住院率 严格实行合理入院，对于需要住院的病人按照新农合入院通知单的规定完善各项门诊资料（危、急、重
5、症除外），符合入院指征纳入住院。争取县外住院较上年减少，县内住院较上年持平，全县总住院率与上年持平，控制在12%以内。要严格掌握新生儿入院标准，出生7日内新生儿住院治疗率控制在10%以内。对如下几种疾病住院新农合不纳入补偿。 内科 1.听诊肺部无干、湿性啰音，体温在38以下的上呼吸道感染或支气管炎。 2.无明显脱水、休克或中毒病症的急性肠胃炎、慢性胃炎、普通肠炎（结肠炎）。 3.不是发作期、出血的消化性溃疡。 4.不是急性发作期，无剧烈呕吐及影响微循环功能的眩晕综合症。 5.hb8g/l的缺铁性贫血。 6.无并发症的一般性流行性腮腺炎。 7.无明显相关病症的病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝。 8.不
6、发热或体温38、无皮损渗出、非重型药疹的药物性皮炎。 9.发热体温38、无喉梗阻休克的急性荨麻疹。 10.不是活动期的风湿性关节炎与类风湿性关节炎。 11.不是急性发作或并发痛风的痛风性关节炎。 12.脑萎缩、脑动脉硬化、风险度低的1-2级高血压病、患侧肢体可以自行活动，生活能够自理的中风后遗症的康复性治疗。 13.无并发咯血，胸膜炎，胸腔积液并发症的肺结核。 外科 14.不需要手术治疗的各种囊肿。 15.不在发作期，无剧烈疼痛和高热的慢性胆囊炎。 16.无持续性剧烈疼痛，不影响正常生活和工作的三叉神经痛及颈、肩、腰、腿疼痛。 17.无持续性剧烈疼痛，不影响正常生活的坐骨神经痛、骨质增生与椎间
7、盘突出。 18.无并发脱肛、出血、嵌顿的无需手术的肛管直肠疾病（痔）。 19.无裂口久不愈合、便血、疼痛剧烈或并有裂口感染、溃疡的肛裂。 20.不需要手术治疗的各类骨折。 21.不在发作期的慢性胰腺炎。 22.不需手术治疗的股骨头缺血坏死性疾病。 23.烧伤部位不是特异性部位（头、面、颈、腋、手、足、会阴及周围骨与大关节区）、门诊能够处理、不是高龄老人合并糖尿病等影响创面愈合的轻度烧伤。 24.能够在门诊处理的范围小、损伤轻、关节功能活动无影响、不影响患者根本生活自理的软组织挫伤、轻度性皮肤裂伤、一般性皮炎（如癣等）。 25.体表脓肿排切（痈除外）、脂肪瘤或体表纤维瘤（直径5cm）、腱鞘囊肿、
8、甲沟炎、皮脂腺囊肿等能够在门诊手术治疗的疾病。 26.不在发作期，不影响正常生活的泌尿系结石。 妇产科 27.各种阴道炎、慢性宫颈炎。（leep刀在门诊执行1000.00元包干，定额补偿600.00元并附门诊病历。） 28.未出现脱水、电解质紊乱的妊娠呕吐。 29.子宫肌瘤不超过孕10周子宫大小，无严重阴道流血病症或伴贫血的非手术治疗的子宫肌瘤。 30.非手术治疗的子宫内膜炎、附件炎。 31.不在发作期，不影响正常生活的慢性盆腔炎。 32.无急性大出血伴有早期休克病症或慢性出血，血色素大于8g/l的非手术治疗的功能性子宫出血。 五官科 33.病情较轻，治疗不需隔离，无并发点状角膜炎，无视力下降
9、的急性角膜炎。 34.不需住院手术治疗的一般性口腔及耳鼻喉科疾病。急性咽喉炎、鼻炎、无需手术的慢性鼻窦炎。 35.鼻出血量未达200毫升以上无相关并发症的鼻出血。 其它疾病 36.其它不需住院治疗的疾病。 （三）、合理控制医药费用，提高可报比例和补偿率 根据省市民生100工程及新农合目标考核要求，县级医院、民营医院可报费用比例必须达90%以上、乡镇卫生院可报比例100%。2023年全年县内定点医疗单位政策范围内可报费用补偿率达75%以上。否那么，每降低一个百分点，同比例按医院补偿金额扣减医院垫付金。 1、合理用药 县内各定点医疗机构应严格遵循疾病诊疗规程，执行XX省新型农村合作医疗根本药品目录
10、，抗菌药物应用指导原那么，按照平安、有效、经济、适用的原那么，实行梯度用药。严格执行贵重药品，如输血、白蛋白及其血液物品使用审批制；严格执行自费药品告知认可制度，县级（含民营）医院住院自费药品控制在5%以内，乡镇卫生院自费药品为0。对于需自费的药品必须经患者或其家属签字同意（危、急、重症事后补签）。不得开处与住院疾病治疗无关的药品，不得将补偿外药品串换成补偿内药品。对不合理用药发生的医疗费用补偿由医院处分落实到医务人员个人。 2、合理检查 目前各定点医院不合理检查现象日益严重，现对检查费作总额控制。动用仪器、器械检查的各种检查费用，控制在住院总费用的15%以内。严格实行ct、核磁共振、彩超、各
11、类造影（金额200元以上）等检查工程事前审批制度（危、急、重症病人事后补办），一般普通检查要有针对性和目的性，减少不必要的检查。ct、核磁共振、彩超、各类造影（金额200元以上）、减影等大型特殊设备检查工程的，患者必须先自付30%后再纳入新农合补偿。大型特殊工程检查阳性率要求达70%以上。对不合理的检查费用新农合不予补偿。 3、严格控制各项大型检查（检验）特殊治疗工程和医用一次性材料和体内植入材料等的使用和补偿 各种大型检查（检验）、特殊治疗工程（电子刀、x刀、细胞刀、r刀、利普刀）费用500元（含）以下局部据实纳入补偿范围，超过500以上局部的费用50%纳入补偿范围。 各项医用一次性材料费用
12、合计500元（含）以下局部据实纳入补偿范围；超过500元、低于5000元（含）的局部费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料30%纳入补偿范围，超过5000元以上的局部费用全部自付。 各种体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用3000元以下局部费用，据实纳入补偿范围，3000以上至30000局部，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的局部费用全部自付（0-6岁人工耳蜗除外）。 各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下的局部据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元，低于30000（含）的局部费用，按50%纳
13、入偿范围;合计费用超过30000元以上的局部费用全部自付。由患者全额或局部自付的材料必须由患者或家嘱签字认可。对进口材料医院须报县合管办备案。 各医院要按照平安、有效、经济、适应的原那么，合理使用各种材料，尽量减少高值耗材和植入性材料的使用，确保可报费用比例达90%以上。 4、严格控制各项理疗康复治疗的补偿费用 对脑血管疾病的中药氧疗按70%纳入补偿范围，对各种光、电、温、波等理疗工程新农合不予补偿，中医针灸治疗平均每天费用控制在80元以内，平均每天治疗总费用控制在200元以内，时间不能超过15天，超出费用由患者个人自付。 5、合理收费 各定点医院要严格执行物价局部的相关收费要求，不能擅自提高
14、收费工程价格，不得分解工程重复收费，不得虚列虚增收费工程。医院要将每日费用清单打印给患者，让患者知情监督。对不合理收费依国家物价政策予以处分。 6、严格执行单病种包干制度 各定点医院要严格按照XX县区新型农村合作医疗住院按病种付费实施方法（试行）的规定执行，违者，予以处分。 7、严格控制住院分娩剖宫产率和根本医疗效劳包外自付费用的控制。 剖宫产率县人民医院控制在35%以内，其它医院控制在30%以内，根本医疗效劳包外自付费用平产控制在定额补偿金额的10%以内，剖宫产控制在20%以内。超过控制指标的，作为下年度调整住院分娩补偿的依据。 三、定点医疗机构建立医药费用控制自我约束机制 各定点医院要与县
15、合管办签订效劳协议，按协议要求制定相关的费用控制制度和责任追究制度，将费用总控制落实到科室，责任到人。对于违规医疗行为，医院要处分到科室和责任医务人员。医院对合管办每月审核提出的处分和整改意见落实情况涵告合管办，否那么新农合不予拨款。 四、标准转诊补偿程序 （一）标准五保户住院程序 对于五保户住院费用全免，要按照户口归属地到乡（镇）卫生院或民政局荣耀院医务室首诊，需转到县级医院住院的，必须首诊后开具转诊手续，报合管办和民政局审批。有医治能力的乡（镇）卫生院不得拒收五保病人入院。未按属地原那么及转诊程序住院的农合不按全免政策补偿。对三无人员的人道主义救治费用，医院应积极协调争取民政等相关部门解决。
