1、XX市城乡居民大病保险实施方案 一、政策背景 大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2022年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，202223年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在根本医疗保障的根底上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是根本医疗保障功能的拓展和延伸，是对根本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高根本医疗保障的水平和
2、质量；有利于进一步表达互助共济，促进社会公平正义。 （一）现状与问题 近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2023年底，城乡居民参加三项根本医保人数超过13亿人，覆盖率到达了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数到达10.32亿人，政策范围内报销比例到达70%左右。人民群众“病有所医有了根本保障，老百姓敢去看病了。 但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，根本医保基
3、金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。 （二）工作模式探索 国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的局部市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的局部市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。 平安范式经营公司：平安养老类型：政企合作型实施时间：2022年特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。 江阴模式经营公司：太平洋保险类型：保险合同型实施时间：2022年特点：在根本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购置大病保险产品。 洛阳模式经营公司：中国人寿类型：委托管理型实
4、施时间：2022年特点：把根本医保的一些效劳委托给商业保险机构来经办。 楚雄模式经营公司：人保健康类型：保险合同型实施时间：2023年特点：在根本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购置大病保险产品。 襄樊模式经营公司：阳光人寿类型：保险合同型实施时间：2023年特点：从根本医保结余中划拨一定的比例或额度来购置大病保险产品。 太仓模式经营公司：人保健康类型：保险合同型实施时间：2023年特点：从根本医保结余中划拨一定的比例或额度来购置大病保险产品。 玉溪模式类型：政府主导型实施时间：2023年特点：在根本医保根底上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。 平安范式 从2022年开始，平安养老
5、参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的工程，涉及十多个省份和60多个市县，累计效劳约3000万人次。 随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的工程。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的效劳方式。目前，在厦门已成功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和效劳。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作的效劳模式，推动实施医院“先垫付、后结算的结算模式，通过数据上载等多种形式加
6、快费用结算。 江阴模式 2022年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保XX县区70万城乡非从业居民的根本医疗保险。 2023年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合根本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的平安网。 去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金平安使用管控模式。 洛阳模式 自2022年，中国人寿在新
7、乡全面经办XX市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供效劳的运行机制，形成了“新乡模式、“洛阳模式。 中国人寿以“管办别离为根本管理理念，在管理方法及效劳内容上不断完善创新。2023年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。 目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。 湛江模式 自202223年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付的方式，配
8、合湛江根本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理效劳，承担根本医疗保险的就医巡查和局部费用审核工作。湛江将城乡居民根本医疗个人缴费局部的15%用于购置大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和18元（参保人员自愿选择），筹资渠道为根本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为50%、65%、75%。 人保健康以“管理+经营思路全面参与XX市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理XX市“城乡居民根本医疗保险与“城镇职工根本医疗保险，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保
9、险。 楚雄模式 2023年和2023年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2023年开展了新农合大病补充保险。 楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合根本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费局部，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上年度社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的自付住
10、院费用的40%（乡级医院65%），最高赔付5万元。 襄樊模式 2023年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗工程，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。 阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与XX市医保局共同对工程进行管理。在管理过程中坚持将“六个统一作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。 大额补偿限额从2023年的3万-8万元逐年提高到2023年以来的3万-9万元。参保人员从2023年的22万人逐年提高到
11、2023年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。 太仓模式 2023年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费局部给予二次补偿。 太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从根本医保统筹基金中直接划出一局部建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。 该工程起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的局部进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按年度累计可报费用，于结算年度完成后，一次性
12、予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元局部报销53%，3万-4万元报销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。 玉溪模式 2023年底，XX市政府出台提高农民根本医疗保障和健康水平的决定，实施玉溪医改新政。从2023年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。 提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2023年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线
13、由3万元/人提高到6万元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。 在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。 （三）医改“十二五规划 国务院2023年3月印发的“十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案指出，要充分发挥全民根本医保的根底性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高根本医保参保率根底上，稳步提高根本医疗保障水平，着力加强管理效劳能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。 规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出。探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥根本医保、医疗救助、商业健康保险
14、、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。在提高根本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的根底上，统筹协调根本医保和商业健康保险政策，积极探索利用根本医保基金购置商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。 （四）政府工作推进 最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（下称意见），要求各地精心部署，先行先试。 紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视 会议，贯
15、彻落实意见。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会，下发了关于标准开展城乡居民大病保险业务的通知，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确标准。最新消息保监会已拟定大病保险实施细那么并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。通知规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处分，并具有相关效劳网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。通知还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下年度保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，意见那么要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用上下分段制定支付比例，原那么上医疗费用越高支付比例越高。 二、政策分析 城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相
