1、科室保证医疗质量 （一）提高全员的质量意识和平安意识。医疗质量上不去，医疗平安得不到保障，重要原因在思想意识上。科室要采取多种形式和方法，定期开展医疗质量和医疗平安教育，使每一名医务人员都树立“人命关天、责任重大的意识，强化“病人第 一、质量第 一、平安第一的理念，从而使每一名医务人员都能依法依规、认真负责、平安有效地干好各自岗位、各自环节的工作，把医疗质量和医疗平安落实到与之相关的每个岗位、每个环节、每个人，切实提高医疗效劳的平安性和有效性。 （二）提高医疗质量，保障医疗平安，保证和稳固根底医疗和护理质量，提高医疗效劳的平安性和有效性。 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗标
2、准、常规，做到依法执业，行为标准。 2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗平安的核心制度等。 3、严格根底医疗和护理质量管理，强化“三基三严训练。 4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实抗菌药物临床应用指导原那么，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。 5、加强科学合理用血，保证血液平安。 6、标准消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。 7、科室定期专题研究提高医疗质量和保证医疗平安工作。同时要研究制定医务人员医疗质量与平安的责任制和责任追究制，建立医疗事故防范和处置的监管机制，把医疗质量和平安真正落实到医院工
3、作的每一个环节，严防发生医疗事故，减少医患纠纷，保障病人的生命平安。 （三）改进效劳流程，改善就诊环境，方便病人就医。1优化流程，简化环节，缩短病人就诊等候时间。 2、科室标识标准、清楚、醒目。 3、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民效劳措施， 4、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约挂号效劳。5实行引导式效劳，护理人员引导做各种检查，办理住院等。 （四）提高效劳意识，改善效劳态度，增进医患沟通，转变效劳作风，注重诚信效劳，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的效劳 1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。 2、效劳态度良好，效劳用语标
4、准，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。 3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。 （五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。 （六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。1，树立全心全意为人民效劳的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展评优、学习活动。 2、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风气，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。 3、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包和其他馈赠；严禁医务人
5、员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。 （七）对违反此规定给予警告，处分，罚款等规定，对于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，过失造成患者人身损害的事故。按医疗事故处理条例进行处理。 第二篇：科室医疗质量管理科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员：组长：廖利民主任 成员；高丽娟护士长、韩向华护士长、付光主任医师、吴娟主任医师、熊宗盛副主任医师质控员：查丽华主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核方法，催促医务人员执
6、行各项规章制度和诊疗标准，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 廖利民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。付光主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。高丽娟护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2023年度科室质量控制方案 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强
7、全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。 4.加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标。 （二）病历书写 1.病历书写标准的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同
8、意记录的标准性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，工程是否完整； （三）护理及医院感染管理 1.各班职责落实情况； 2.根底护理符合率及并发症发生率； 3.专科护理到位情况； 4.病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、平安； 5.护理文书书写的标准性； 6.急救药品、器械的管理； 7.医院感染突发事件应急处理能力； 8.医院感染散发病历报告落实情
9、况； 9.清洁、消毒、灭菌执行情况； 2023.手卫生与自身防护落实； 11.抗菌药物合理使用； 12.一次性无菌物品是否按标准使用； 13.多重耐药菌的预防与控制； 14.医疗废物的管理； 15.加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2.科室实施全程质量管理，重视根底质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的标准性的
10、管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 3.认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4.每月组织进行“三基培训，每季度组织技能操作考核。 5.加强病历书写标准和医疗事故处理方法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反响及改正。 6
11、.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。 2023年质控工作总结 2023年即将过去，回忆这一年来，在院领导的关心、支持、正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，紧紧围绕以“病人为中心，以提高医疗质量、保障医疗平安、改善医疗效劳为目标，发挥效劳、管理、指导的职能，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成了全年各项工作任务和方案。现将全年各项工作实施情况总结如下： 一、加强医疗质量管理，保证医疗质量平安。 1、定期进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等进行业务查房，对病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人
12、落实整改，并进行追踪检查，催促落实，促进医疗质量不断提高。 2、加强病历书写质量管理，每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、标准性、及治疗方案的合理性，三级医师查房等核心制度的执行情况，围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等，做到及时发现、及时反响、及时提出整改措施，及时效果追踪。 3、终末病历质量检查按照病历书写根本标准，对各科归档病历进行抽查，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反响至相关人员催促整改。 二、协同工作，保证其它各项工作顺利进行。 1、按方案对归档病历进行分类、统计、编码，确保医务科统计信息的及时准确。 2、协助信息科就电子病历的内容格
13、式及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面顺利实施。 三、存在问题 病历质量管理是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结、疑难危重病历讨论等内容书写过于简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时限完成，电子病历不能实时打印，科室质控医师对科室的环节质控及终末质控不够重视，检查出的问题未能及时追责，致使有些问题出现屡犯现象等等。 2023年，质控工作根本完成了各项方案与任务，取得了一定的成绩，但距上级的要求还有一定的差距。在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以根底质量、环节质量检
14、查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，不断自我完善，提高医疗质量管理，确保医疗平安。 2023年度科室质量控制方案 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。 4.加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标。 （二）病历书写 1.病历书写标准的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.
