1、我国糖尿病及治疗药物的研究进展 涪陵中医院-邹娇 ：400300：糖尿病是由各种致病因子免疫功能紊乱、毒素等作用于机体导致的胰岛功能减退或胰岛素抵抗，进而引起糖、蛋白质、脂肪等一系列的代谢紊乱综合征。在临床上主要表现为高血糖，多尿、多饮、多食但却消瘦的病症。由于糖尿病的本质是机体一系列代谢功能紊乱，因而在高血糖的同时，很多的并发症正逐渐成为重要的杀手。目前全球患病人数已达3. 5亿,其中90%以上为2型糖尿病,我国糖尿病患者总数为4000万,患病率达3. 31%。随着对糖尿病根底理论的深入研究,不断有新的药物研究成功、投入生产、应用临床。本文就关于糖尿病的流行情况、发病机理、免疫机制及治疗药物
2、的研究做一概述，为我国糖尿病的防治提供一些理论支持。关键词：流行情况；发病机理；免疫机制；治疗药物前言糖尿病是一种困扰全球的慢性疾病，在全世界目前已存在3.5亿糖尿病患者。肿瘤、心脑血管病、糖尿病已经成为世界上前三位严重危害人类的健康的慢性疾病1。糖尿病会对心、脑、肾、血管、神经、皮肤等具有严重危害的作用，且伴有并发症。据国内调查报告说明，在世界上糖尿病人的并发症发生地最早、最多、最严重的国家是中国，病人如有10年以上的糖尿病病程，78%以上的人都有不同程度的并发症2。本文就我国今年来关于糖尿病的流行情况、发病机理、免疫机制及治疗药物的研究做一综述。一、我国糖尿病流行病学调查结果 我国有关糖尿
3、病流行病学的调查始于上世纪70年代末、80年代初,当时在统一调查标准和完成上海市10万人口调查的根底上,全国糖尿病协作组完成了14省市的调查,1992 年、1996 年、1997 年和20232023 年又分别组织了全国性的糖尿病流行病学调查。其具体调查所得到的患病率和按照调查当时的人口标化率分别见表13。需要指出的是:由于1997 年前后糖尿病诊断标准的不同,主要是诊断糖尿病的空腹血糖水平由718 mmol/ L 降低为7 mmol/ L ,因此,采用1997 年以前糖尿病诊断标准的患病率肯定要低于1997 年以后的调查。仅测空腹血糖所得到糖尿病患病率(如1996年、20232023 年的全
4、国性调查)也要低于进行口服葡萄糖耐量试验所得到的患病率。糖尿病患病率与年龄的增长关系密切,年龄组的差异必然会引起患病率的差异。我国幅员辽阔,城乡差异明显,糖尿病的患病率既与不同民族、不同个人的遗传背景有关,更与生活方式和经济水平以及城市化进程有关,因此,不同省市和地区的调查所得到的糖尿病患病率可有很大差异。总体上说,我国糖尿病患病率是城市高于农村,大城市高于小城市,男女性别的差异不大。我国的调查根本上都是在成人中进行,因此所反映的情况根本上是成人糖尿病患病率,即所谓的2型糖尿病的患病率。由于成人中也可以发生1 型糖尿病,但由于成人缓发的1型糖尿病发病率很低,故可忽略不计。我国糖尿病患者中95
5、%以上都是属于2型糖尿病4。 表1 近20 年几次大样本的中国糖尿病流行病学调查时间(年) 区域范围样本量及年龄 患病率%标化率%数量年龄男性女性平均197914省304 5370800.630.580.600.67199419省213 515252.212.402.282.51199511省42 75120753.403.793.623.21199712省29 55840995.395.905.675.89202310省15 54035745.205.805.506.40202331省52 416182.542.662.692.69二、糖尿病病理学及发病机制研究1、 糖尿病肾病的病理学及发病
6、机制糖尿病肾病是糖尿病的一种严重血管并发症，是一种能够引起糖尿病患者死亡的疾病。主要发病原因为肾小球系膜细胞增殖、肾小球基底膜增厚和肾小球硬化。在生理功能方面，表现为高滤过和高灌注状态，以及肾小球滤过屏障的变化。在遗传方面，遗传易感性及高血糖是糖尿病肾病发生的启动因素，它们之间的相互作用导致疾病发生与开展5。2、糖尿病视网膜病变的病理学视网膜病变是糖尿病常见的并发症之一，是由于代谢紊乱、内分泌失调以及血液系统障碍在视网膜上的反映，可以导致失明6。其主要发病机制包括以下三个方面：细胞因子的影响，包括了VEGF和EGFR等；蛋白质的非酶糖基化，其产物可以沉积在视网膜上，进而引起毛细血管凋亡；糖化血
7、红蛋白红细胞聚集速度越快，大量红细胞快速聚集，易使微小动脉形成血栓。3、糖尿病病发心血管疾病的原因及治疗心血管疾病是糖尿病常见的并发症和主要死亡原因，其影响因素包括高血压、肥胖、动脉粥样硬化、脂质代谢失常、微蛋白尿、内皮功能失常等等7。这些因素与糖尿病密切相连，治疗方法除了常规的心血管治疗外，更应该治疗糖尿病的相关病症，控制血糖、调整代谢，与心血管治疗协同起效。4、糖尿病足的病理学糖尿病足的发病原因有两种，缺血性糖尿病足以及神经性病变糖尿病足，前者主要是由于机体持续的高血糖和脂代谢障碍，使得血液的粘度增加，进而导致患者的下肢发生血管病变，包括管壁加厚、微循环减少，从而导致供血减少。神经性糖尿病
8、足那么是由于患者神经损伤导致，特别是运动神经的损伤会导致肌肉无力进而瘫痪，感觉神经损伤导致痛觉迟钝，二者并发的情况下，患者的下肢很容易受到严重的损伤进而感染，而患者全然不知情。5、其他并发症除了上述常见糖尿病病发症以外，还包括了认知功能障碍、骨质疏松，黄斑水肿，勃起功能障碍等，治疗这些并发性疾病，方法无外乎有效地控制血糖、控制血压，预防脑血管病的发生以及消除血管病变危险因素等8。糖尿病是一种机体代谢障碍而引发的疾病，其本身主要表现在血糖升高，但对患者伤害最大的，是糖尿病引起的并发症，目前的研究说明，糖尿病诱发的肾病、心血管疾病对患者影响最大，可以危及患者生命，同时，糖尿病足、视网膜病变以及勃起
9、功能障碍、认识障碍等，也给患者及其家属带来巨大的烦恼9。分析上述并发症的原因，大多数与机体的代谢平衡有关，因而，从根本上控制血糖、纠正脂质代谢，就可以从源头上控制这些并发症，配合相应的预防和治疗方法，比方抗生素治疗、细胞因子以及对患者的护理等，就可以有效的治疗或预防各种糖尿病并发性疾病。三、糖尿病免疫学研究1、2型糖尿病与免疫耐受异常目前认为，1型糖尿病(T1DM) 是一种在遗传根底上由环境因素触发的慢性自身免疫性疾病。免疫耐受是指机体免疫系统在接触某种抗原后产生的特异性免疫无反响状态，表现为再次接触同一种抗原时，不发生可查见的反响，是某些特定情况下由抗原诱导的一种负应答10。健康人血液中也存
10、在一些抗胰岛素等自身抗原的抗体，但在正常状态下这些自身反响性T细胞在外周保持无活性，并在严格的调控下保持稳定状态。因此，免疫耐受的破坏被认为是T1DM 发病的关键因素之一。2、2型糖尿病与天然免疫激活2 型糖尿病(T2DM) 也叫成人发病型糖尿病，多在35 40 岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。世界卫生组织1999年的标准认为，T2DM以胰岛素抵抗(IR)为主伴胰岛素分泌缺乏，或以胰岛素分泌缺乏为主伴胰岛素抵抗。多年来，有关T2DM的医疗、教学和科研都是围绕高血糖的糖毒性进行的，近年来又提出了脂毒性的概念。一些前瞻性研究发现，炎性标志物能预测T2DM及其相关代谢紊乱(即代谢综合征)发生，通
11、过生活方式干预及药物控制T2DM患者血糖水平及相关代谢指标，发现全身炎性标志物水平也能显著改善，提示T2DM 与免疫、炎症反响密不可分。近年的研究认为，T2DM实质就是一种全身的、低度的、慢性的炎病症态。T2DM 亚临床炎症标志物主要包括急性期蛋白( 如C 反响蛋白、1酸性糖蛋白、触珠蛋白等)、系统性的细胞因子( 如IL-6、IL-10、IL-18、TNF-等)及血管与内皮活化相关因子等11。近年的研究说明，T2DM存在的炎症反响与天然免疫系统的激活密不可分。机体的免疫反响分为天然免疫和适应性免疫。天然免疫是机体的第一道防御系统，可对环境中的微生物及理化损伤作出反响，以维持机体稳态。天然免疫激
12、活可引起T2DM的一些特征性改变，包括细胞因子诱导的胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损、毛细血管通透性增加、微蛋白尿、脂代谢紊乱等。临床上开展了大量的T2DM病人肾活检、皮肤活检、肌肉活检，结果各脏器中均发现多种免疫复合物沉积如免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体Clq、C3等，提示T2DM患者可能存在多器官的免疫损伤。研究发现，T2DM组较对照组补体C3、C4水平显著升高，其机制考虑与胰岛素抵抗及患者脂代谢异常有关。单纯糖尿病会导致补体C3 水平升高，刺激先天免疫系统产生免疫应答，引起炎性细胞释放包括C3在内的炎性因子。国外学者认为，胰岛素抵抗(IR)和胰岛素作用的相对缺乏是T2DM患者体内天然免
13、疫的激活因素，并产生高细胞因子血症，这些细胞因子作为免疫反响的中介者和调节者，在胰岛细胞损伤中起重要作用。多种细胞因子参与IR的形成，如TNF-导致RI的机制已被说明：TNF- 激活应激诱导的激酶原、c-Jun氨基端激酶(一种丝氨酸磷酸化激酶，可磷酸化信号蛋白包括胰岛素受体底物(IRS-1和IRS-2)，抑制胰岛素信号转导，与IRS-1、IRS-2 结合介导其降解。细胞凋亡是T2DM 胰岛功能减退的主要原因，其中白细胞介素-1(IL-1)是关键的细胞因子，主要作用是诱导细胞凋亡，从而导致细胞功能衰竭12。总之，细胞因子作为免疫反响的中介者和调节者，在胰岛细胞损伤中起重要作用。四、糖尿病治疗药物
14、研究1、胰岛素(INS)自从1921 年胰岛素被发现并应用于临床以来，胰岛素制剂的研究进展很快，开始的制剂常含有一些杂质，目前胰岛素的纯度也越来越高，近年来的一些新型胰岛素如单峰胰岛素、高纯度胰岛素、单组分胰岛素等纯度极高，使血糖控制更为理想，局部和全身不良反响更为减少13。临床上按其作用时间长短分为:短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素。短效胰岛素目前供给的胰岛素制剂为中性( pH 7. 27. 4)透明溶液，无色无味，性质稳定，供皮下、肌内或静脉注射。用药后，起效快但作用时间短，皮下注射后30min 起效，作用顶峰24h，维持58h，短效胰岛素是惟一能静脉注射的胰岛制剂，静脉注射能使血糖迅速
15、下降，给药后2030min 血糖降到最低点。中效胰岛素为锌结晶胰岛素与硫酸鱼精蛋白中性混悬液，呈絮状或牛奶样。中效胰岛素只能皮下注射，用药后吸收缓慢，1h 后开始起作用，顶峰612h，维持1824h。长效胰岛素长效胰岛素与中效胰岛素成分相近，均为混悬液，呈絮状或牛奶样。长效胰岛素开始作用过慢( 用药后46h)，持续时间相当长(2436h)，因而难以确定药物的合理剂量，其中甘精胰岛素是第一个真正的，理想的根底胰岛素类似物，甘精胰岛素的降糖效果可持续24h，无明显峰值出现，每天只需注射1 次，可较好地模拟正常根底胰岛素分泌其他胰岛素制剂目前研制的胰岛素口服制剂或鼻腔喷雾剂等携带方便，通过经口腔黏膜吸收或经肺吸入，是一个很有前途的治疗途径，以及胰岛素样生长因子( IGF-1)，IGF-1 与INS 具有相似的结构，对INS治疗无效、严重INS抵抗者可应用IGF-1作为降糖药14。2、磺酰脲类(SU)对于多数2 型糖尿病患者，SU 及双胍类降糖药，是首选的降糖药物。SU 降糖药可刺激胰腺细胞分泌胰岛素，现已开展到第3代。第1代有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲2
