某环境保护厅（局）现场检查（勘察）笔录 时间： 年 月 日 时 分至 时 分地点： 被检查（勘察）人名称或姓名：现场负责人： ： ：工作单位： 职务：检查（勘察）人及执法证编号： 、记录人： 工作单位：告知事项：我们是 环境保护厅（局）的行政执法人员，这是我们的执法证件（执法证编号： 、 ）。请过目确认：今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为检查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。请确认：现场情况： 被检查（勘察）人或现场负责人确认意见： 被检查（勘察）人或现场负责人签字： 年 月 日检查（勘察）人签字： 、 年 月 日记录人签字： 年 月 日参加人签字： 年 月 日第 页共 页
