1、镇根本公共卫生效劳居民调查问卷01 1、过去一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗。 a、从未去过；b、去过（1-3次）；c、去过（5次以上） 2、是否为您及您的家人建立了健康档案。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康教育知识宣传资料。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 5、202223-2023年，您参加过健康知识讲座。 a、参加过；b没参加过；c、不知道有该项效劳 6、您对开展的传染病防治效劳评价怎样。 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 7、卫生
2、室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 9、您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 2023、您对所在地的预防接种工作评价怎样。 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 12、据您了解，卫生院或卫生室是否为新生儿童建立了保健手册。
3、 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 13、你是否知道卫生院和村卫生室实行药品“三统一，零差价销售。 a、知道b、不知道 14、你对本村卫生室的合作医疗报销程序是否满意。 a、满意b、不满意 15、你对卫生室提供上述根本公共卫生效劳的总体评价 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 第二篇：根本公共卫生效劳居民调查问卷2根本公共卫生效劳居民调查问卷认知、态度、行为调查 调查人：调查时间： 被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：职业： 1、过去的一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗。 a、从未去过；b、去过（1-3）次；c、（5次以上） 2、是否为您及您的家人建立了健康档案。 a、有；b
4、、没有；c、不知道有该项效劳 3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康检查吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 5、202223-2023年，您参加过健康知识讲座吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 6、您对开展的传染病防治效劳评价怎样。 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项
5、效劳 9您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 2023、您对所在地的预防接种工作评价怎样。 a、满意；b、一般；c、不满；d、无法评价 11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 12、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 13、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一，零差价销售。 a、知道；b、不知道 14、您对本卫生室的合作医疗报销程序是否满意。 a、满意；b、不满意 15、您对卫
6、生室提供上述根本公共卫生效劳的总体评价 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 第三篇。根本公共卫生效劳工程居民满意度调查问卷根本公共卫生效劳工程群众满意度调查问卷您好。 目前，正在对全县乡镇卫生院实施根本公共卫生效劳工程进行绩效评价，我们将就根本公共卫生效劳工程的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“。 1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的根本医疗需要吗。 a满足b根本满足c不能 2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗。 a满意b根本满意c不满意 3、您对乡镇卫生院医护人员的效劳态度满意吗。 a满意b根本满意c不满意 4
7、、您对乡镇卫生院开展的健康咨询活动满意吗。 a满意b根本满意c不满意 5、您对乡镇卫生院提供的健康知识宣传的效果满意吗。 a满意b根本满意c不满意 6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样。 a满意b根本满意c不满意 7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满意吗。 a满意b根本满意c不满意 8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样。 a满意b根本满意c不满意 9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健效劳评价怎样。 a满意b根本满意c不满意 2023、你对乡镇卫生院开展的根本公共卫生效劳均等化总体评价是。 a满意b根本满意c不满意 调查日期：调查员： 第四篇：根本公共卫生效劳居民满意率调查问卷XX
8、县区根本公共卫生效劳居民满意率调查问卷被调查者姓名，性别，年龄 住址： 号码： 调查者签名： 调查时间：2023年月日时 您好，我们是XX县区根本公共卫生效劳检查组的成员。为了更好地提高社区卫生效劳中心（乡镇卫生院、站）工作质量，满足当地居民日益增长的健康需求，我们特向您了解一些关于社区卫生效劳中心（乡镇卫生院、站）的简单内容，我们对您提供的所有信息，将严格保密。 希望您能如实答复以下问题。感谢您的真诚合作。 一、您觉得社区卫生效劳中心（乡镇卫生院、站）效劳态度好吗。 1、好（20分）； 2、一般（2023分）； 3、不好（0分）。 二、您觉得到社区卫生效劳中心（乡镇卫生院、站）看病（就医）方
9、便吗。 1、方便（20分）； 2、根本方便（2023分）； 3、不方便（0分）。 三、您觉得社区卫生效劳中心（乡镇卫生院、站）收费廉价吗。 1、廉价（20分）； 2、一般（2023分）； 3、不廉价（0分）。 四、您觉得社区卫生效劳中心（乡镇卫生院、站）医疗效劳水平（质量）怎么样。 1、好（20分）； 2、一般（2023分）； 3、不好（0分）。 五、您对社区卫生效劳中心（乡镇卫生院、站）提供的医疗和卫生效劳总体（整体）满意吗。 1、满意（20分）； 2、根本满意（2023分）； 3、不满意（0分）。 合计分数：分 第五篇：社区效劳中心根本公共卫生效劳居民调查问卷社区卫生效劳中心 根本公共卫生
10、效劳居民调查问卷您的姓名：性别：a、男b、女 您的现有文化程度是：a、不识字或识字很少b、小学c、初中d、高中/职高/中专e、大学及以上您现在的职业是：a、机关单位b、企事业单位c、个体d、农业e、效劳业g、交通运输h、学生 1、过去一年中，您及家人去过社区卫生效劳机构吗。 a、从未去过；b、去过（1-2次）；c、去过（3-2023次）；d、去过（2023次以上） 2、社区卫生效劳中心是否为您及您的家人建立了健康档案。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 3、社区社区卫生效劳中心建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 4、您对社区卫生效劳中心的建
11、立健康档案的效劳评价怎样。 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 5、您获得过社区卫生效劳中心发放的卫生知识宣传资料。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 6、您在社区卫生效劳中心参加过健康知识讲座。 a、参加过；b没参加过；c、不知道有该项效劳 7、您对社区卫生效劳中心开展的健康教育效劳评价怎样。 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 8、社区卫生效劳中心开展过流感、手足口病等防治健康教育活动 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 9、社区卫生效劳中心为65岁以上老年人提供免费的健康体检并进行自我保健指导吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 2023、您对社区卫
12、生效劳中心开展的65岁以上老年人保健效劳评价怎样。 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 11、社区卫生效劳中心为本社区35岁以上第一次前来就诊的患者免费测量血压吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 12、社区卫生效劳中心为社区确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 13、社区卫生效劳中心为社区确诊的高血压、糖尿病患者免费体检（包括测量血压、血糖等）吗。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 14、您对社区卫生效劳中心开展的慢性病健康管理效劳评价怎样。 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 15
13、、社区卫生效劳中心是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 16、社区卫生效劳中心社区的孕产妇保健工作评价怎样。 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 17、社区卫生效劳中心是否为新生儿童提供进行随访并进行健康指导 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 18、据您了解，社区卫生效劳中心是否为新生儿童建立了保健手册。 a、有；b、没有；c、不知道有该项效劳 19、您对社区卫生效劳中心的儿童保健工作评价怎样。 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 20、你对社区卫生效劳中心在社区提供上述根本公共卫生效劳的总体评价 a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价 年月日 第10页 共10页
