1、科室质控小组工作方案 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。 4.加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标。 （二）病历书写 1.病历书写标准的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习。 2.病历
2、书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。 3.体检的全面性和准确性。 4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性。 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。 6.治疗知情同意记录的标准性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录等）。 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）。 8.归档病历是否及时上交，工程是否完整。 （三）护
3、理及医院感染管理 1.各班职责落实情况。 2.根底护理符合率及并发症发生率。 3.专科护理到位情况。 4.病房管理情况。是否安静、整洁、舒适、平安。 5.护理文书书写的标准性。 6.急救药品、器械的管理。 7.医院感染突发事件应急处理能力。 8.医院感染散发病历报告落实情况。 9.清洁、消毒、灭菌执行情况。 2023.手卫生与自身防护落实。 11.抗菌药物合理使用。 12.一次性无菌物品是否按标准使用。 13.多重耐药菌的预防与控制。 14.医疗废物的管理。 15.加强医院感染预防与控制的各项工作。 第二篇：科室质控小组职责、工作制度XX县区人民医院 骨二科科室质控小组职责 1、科室质控小组由
4、科室主任、护士长以及质控医师、护士组成，科主任室第一责任人； 2、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务科及护理部指导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量，负责科室卷宗资料的安排和管理工作； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质量控制小组组长：科主任曹怀焱成员：曹怀焱、舒娟、贾彦涛、贺鹊桥、张吉 1 XX县区人民医院 骨二科科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领
5、导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应该认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、标准，强化治疗和平安意思； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 第三篇：科室质控小组职责、工作制度科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员
6、3-6人组成，科主任室第一责任人； 2、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部及护理部指导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应该认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的
7、内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、标准，强化治疗和平安意思； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 第四篇：科室质控小组活动记录医疗质量管理小组活动记录 XX市第一人民医院妇产科 妇产科医疗质量与平安管理控制小组人员 组长：马依娜 成员：王丽鸽严小芬齐慧一李新娟王美艳人员分工 马依娜。全盘负责科室医疗质量与平安管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。 王丽鸽。参与
8、科室医疗质量和平安的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反响意见，并上报科主任，根据反响结果，及时进行整改，制定整改措施。 齐慧一李新娟：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。 严小芬王美艳。负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。 医疗质量管理管理小组职责 （1）.医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及平安控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检
9、查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。 （2）根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。 （3）结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用标准并组织实施，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。定期检查科室内的病历质量，医疗平安。责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。科室或个人，假设发生质量上的过失、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调
10、查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。 （5）定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。加强信息的交流与反响，加强政策导向，建立和完善鼓励机制，对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限 期改正。不断提高各项工作质量。 （6）健全质量监督考核体系科室医疗质控小组，制定科室内的医疗质量控制检查方案，并定时修改方案。对本科室的医、护质量随时指导、考核。 医疗质量管理小组活动记录 （一） 时间：2023年1月2023日地点：医生办公室主持：王丽鸽 参加人员：魏珂王蕾辛宇红高玮张睿 王丽
11、鸽。新的一年刚刚开始，今年的工作作出安排，请大家从各个方面提出建设性的意见和建议。 王丽鸽：我认为目前先从医疗质量方面入手，然后逐步解决问题：标准门诊病历及处方的书写，患者挂号就诊，实行首诊负责制，首诊医师要按规定书写病历，严格执行XX省卫生厅病历书写标准，处方书写要严格遵守XX省卫生厅医师处方管理标准。要求处方合格率95。 住院病历的标准书写，按时完成情况。按时归档病历，加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控，病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本科的主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或
12、第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本科医师审查签名。新入院的病历，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原那么上应在2小时内完成，因抢救患者需按时完成，未按XX省卫生厅病 历书写标准的书写。 诊疗过程中严格遵守医疗常规，执行各级人员职责，要求疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为20230%合理用药率目标95。 李新娟：作为上级医生，应该做好以下工作：指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。正确分级使用抗
13、生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。 齐慧一：除了李大夫以上那个所说的那些内容外，我再补充一些内容：及时收集诊疗过程中的有关的问题，提出整改措施。科室或个人，假设发生质量上的过失、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告，在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。 严小芬护理是医疗工作的重要局部，三分治疗，七分护理，护理工作做的好与坏，对医疗工作影响很大，尤其我们科室风险很高，责任心，稍有疏忽，就可
14、能造成一个家庭永久性的灾难或者一个人一生的幸福，产科质量关系到人口素质，一个家庭幸福。因此我们每个人的压力很大。所以把好护理关，产房人员要严密观察产程，严格执 行护理操作常规，遵守个人职责，尽可能防止医疗纠纷的发生。王美艳：工作态度端正，严格执行医疗常规，加强责任心，工作中的问题就会减少。 王丽鸽；以上大家发言很好，我们就从医疗治疗方面入手抓起，从现在开始组织大家认真学习15项核心制度，诊疗常规，定期组织考核和抽查，发现问题及时处理，不能在出现医疗纠纷了，对达三级医院影响太大了，希望大家引以为戒。明天晨会上我向大家在具体强调，希望大家安排好工作的同时，认真学习个人职责和核心制度，政策法规。下去后认真思考今后的奖罚措施，下次会议我们具体汇总。 记录王丽鸽 医疗质量管理小组活动记录 （二） 时间：202223年2月16日地点：医生办公室主持：王丽鸽 参加人员：魏珂王蕾辛宇红高玮张睿 马依娜。今天组织大家召开医疗平安及医疗质量问题再次进行讨论。进入202223年不到2月，接二连三出现重大医疗纠纷，在医院及社会上影响很坏，今天主要查找存在问题，提出整改意见。王丽鸽存在问题我认为大家还是没有严格执行诊疗常规，对核心制度的落实情况只限于理论上，没有很好的结合到实际工作中去。这是这2起严重
