1、义务教育学生信息确认表义务教育学生信息确认表 义务教育学生信息确认表 我承诺以 我承诺以下信息真实准确，所提供的材料真实有效，如存在虚假信息，责任自负。填表人签字：填表日期：学校 年级 班级 全国学籍号 安徽省学籍号 项目 内容 变更后 填写说明 学生基本信息*姓名 以户口簿为准 曾用名 以户口簿为准*性别 男 女 以户口簿为准*血型 未定血型 A 血型 B 血型 AB 血型 O 血型 RH 阳性血型 RH 阴性血型 HLA 血型 其他血型 未知血型*身份证件类型 无 居民身份证 香港特区护照/身份证明 澳门特区护照/身份证明 台湾居民来往大陆通行证 境外永久居住证*身份证件号码 按证件如实填
2、写*出生日期 _年_月_日*民族 _ 族 以户口簿为准，“？族”*户口类型 农业户口 非农业户口 以户口簿为准*户口所在地 _省_市_县（区、市）*户口所在地 派出所 _派出所*籍贯地 _省_市_县（区、市）*出生地 _省_市_县（区、市）*独生子女 是 否*是否孤儿 是 否*是否烈士 或优抚子女 是 否*港澳台侨 否 香港同胞 香港同胞亲属 澳门同胞 澳门同胞亲属 台湾同胞台湾同胞亲属 华侨 侨眷 归侨 归侨子女 归国留学人员 非华裔中国人 外籍华裔人 外国人 其他*健康状况 健康或良好 一般或较弱 有慢性病 残疾*政治面貌 群众 少先队员 团员 入团时间 _年_月_日 特长 根根据实际情况
3、填写 家庭基本信息 父亲*姓名 请根据实际情况填写 单位 请根据实际情况填写*电话 请根据实际情况填写 民族 _ 族 请根据实际情况填写 户口所在地 _省_市_县（区、市）母亲*姓名 请根据实际情况填写 单位 请根据实际情况填写*电话 请根据实际情况填写 民族 _ 族 请根据实际情况填写 户口所在地 _省_市_县（区、市）*家庭住址 填写家庭的详细住址*家庭状况 正常 低收入户 外籍生 外籍配偶子女 教职员子女 单亲 隔代教养 家长身心障碍 家长身心障碍重度 孤儿院*监护人 姓名 以户口簿为准 身份 证件号码 无身份证学生填写上述监护人的身份证号*本地 联系人 姓名 填写学生在就读学校当地的家
4、庭联系人的姓名 与 学生 关系 父亲 母亲 祖父 祖母 外祖父 外祖母 兄 弟 姐姐 妹妹 继父或养父 继母或养母 其他 伯父 伯母 叔父 舅父 舅母 姨夫 姨母 姑父 姑母 联系电话 如实填写 居住证 是否持有 是 否 如实选择 签发机关 如实填写 签发日期 _年_月_日 如实填写 就读基本信息*入学时间 _年_月_日*入学方式 就近入学 义务教育阶段其他*就读方式 走读 住校*学区外 是 否*外地学生 是 否*学生类别 普通学生 视力残疾学生 听力残疾学生 智力残疾学生 肢体残疾学生 病孩 其他随班就读学生 流动 人口 子女*留守儿童 否 父母双方外出务工 父母一方外出务工另一方无监护能力*随迁子女 否 县内流动 本省外县迁入 外省迁入 其他流动*是否受过学前教育 是 否*是否享受一补 是 否 上下学距离 _公里 以实际情况填写 上下学交通方式 步行 自行车（含摩托车、电动自行车）公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）家长自行接送校车其他 是否需要乘坐校车 是 否 填表说明：1.该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，如有信息变更请在“变更后”列填写或单选新内容；2.标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写。
