1、附四：重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 科技实践活动 小学生 个人作品 科学幻想绘画 初中生 集体作品 高中生 - 29 -重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）
2、： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 科技实践活动 小学生 个人作品 科学幻想绘画 初中生 集体作品 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 科技实践活动 小学生 个人作品 科学幻想绘画 初中生 集体作品 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制注意：请将本页复印粘贴在项目
3、申报材料档案袋正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 科技实践活动 小学生 个人作品 科学幻想绘画 初中生 集体作品 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第27届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称： 活动申报者（实施群体或小组）： 所在学校（全称）： 南川区隆化第五小学校 辅导教师： 陈倩 何芸翔 活动申报类别：（请在确认的类别上划“”
4、） 科技实践活动 小学生 个人作品 科学幻想绘画 初中生 集体作品 高中生 重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制A、科幻画基本情况第一申报者姓 名卓莎性别女民族汉出生年月200410申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级1学校全名南川区隆化第五小学校学校电话71640198学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话18996720166家长姓名卓兵与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名申
5、报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域手机陈倩女倩倩画室 教师 美术何芸翔男197512隆化五小教师 美术13452511972A、科幻画基本情况第一申报者姓 名赵品楠性别男民族汉出生年月200312申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级2学校全名南川区隆化第五小学校学校电话71640198学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话13996705979家长姓
6、名赵阳与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域手机陈倩女倩倩画室 教师 美术何芸翔男197512隆化五小教师 美术13452511972A、科幻画基本情况第一申报者姓 名韦迅性别女民族汉出生年月200312申报者2寸免冠彩
7、色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级2学校全名南川区隆化第五小学校学校电话71640198学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话15826288566家长姓名韦济琼与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单
8、 位职务(或职称)专业领域手机陈倩女倩倩画室 教师 美术何芸翔男197512隆化五小教师 美术13452511972A、科幻画基本情况第一申报者姓 名窦娅兰性别女民族汉出生年月20016申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级5学校全名南川区隆化第五小学校学校电话71640198学校地址南川区花山路邮 编648400家庭住址南川区隆化第五小学校家庭电话13594589908家长姓名窦军与申报者关系父亲工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别小学生 初中生 高中生年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域手机陈倩
