1、市医疗保险系统工作总结 2023年，在XX市劳动保障局党组的坚强领导下，在省医保中心的大力指导下，XX市医疗保险系统干部职工严格按照市委、市政府的部署与要求，以党中央、国务院新医改文件为指导，以利民惠民为主线，以恢复重建为重点，以开拓创新为动力，以提高参保满意度为目标，努力完成全年目标任务，促进了医疗、工伤和生育保险工作全面协调开展，为全市经济开展和社会稳定做出了积极奉献。 一、各工程标任务全面超额完成，三项保险工作全面大幅提升 （一）努力扩大参保覆盖面，全力提高基金征集率 1、医疗保险。城镇职工根本医疗保险参保人数达28.6万人，完成省下达年度目标任务26.7万人的12023%；征缴基金32
2、02314万元，完成省下达年度目标任务25300万元的121%。全市医疗保险费共支出26452万元，基金当期结余4262万元，滚存结余34877万元。城镇居民根本医疗保险参保人数66.1万人，完成省下达目标任务56.3万人的117，同比增长44%。 2、工伤保险。全市参保人数14.42万人，完成省下达目标任务13.1万人的12023，其中，农民工参保2.86万人，完成省下达目标任务2.6万人的12023；征收基金3000万元，完成省下达目标任务1730万元的174。全市共支出3940万元，其中，落实地震中因工伤亡人员的工伤保险特殊政策，及时兑付工伤保险待遇252023万元。 3、生育保险。全市
3、参保人数达7.2万人，完成省下达目标任务6.5万人的111；征收基金330万元，完成省下达目标任务300万元的12023；同比增长143%。 （二）全面提高保障水平，参保人员大得实惠 1、医疗保险。今年我市先后两次大幅提高医疗保险保障水平。城镇职工根本医疗保险：一是提高住院医疗费用报销比例，一级医院由83%提高到86%，二级医院提高由80%提高到82%，三级乙等医院由77提高到80%；二是提高最高支付限额，由上半年3.832万元提高到8万元，在原标准根底上提高了12023%。同时提高补充医疗保险累计最高赔付额，由上半年的15万提高到18万。参保人员一个自然年度内根本和补充医保最多能报销26万元
4、，在原有标准根底上提高了7.68万元。城镇居民根本医疗保险，一是降低起付线，二级医院起付线标准下降200元；二是提高报销比例，各级别医院报销比例在原规定标准根底上，分别提高5%，住社区医疗机构报销比例最高可达70%；三是提高最高支付限额，由上年的3万元提高到5.7万元，提高幅度为90%到达医改方案规定居民可支配收入6倍的要求；参保城镇居民在不增加参保人员缴费负担的情况下，一年可按规定享受200元门诊医疗费用的报销。 2、工伤保险。工伤人员相关待遇水平平均提高21%，平均每人提高7742元，提高额度最大的为“农民工一次性伤残补助金，达32875元。按照XX省劳动保障厅川劳社发（2023）15号文
5、要求，全市把6850名老工伤人员以纳入了工伤保险统筹，老工伤纳入统筹率为20230。 3、生育保险。按照“以支定收、收支平衡原那么，从5月起，大幅提高方案生育手术11个工程的费用在生育保险基金中支付的标准，平均增加325元，平均增幅达397%，最高的一项由原来的79元提高到202300元，增加了983，增幅达1567%。全市生育保险基金总体支付总额同比大幅增长225%。 （三）努力提高统筹层次，不断增强保障能力 我市在去年建立城镇职工、城镇居民根本医疗保险市级调剂金制度和生育保险市级统筹制度的根底上，建立了工伤保险市级统筹制度，从2023月1日起正式实施，同时出台了系列配套管理方法，制定了实施
6、细那么，建立了预决算制度和经办程序。市级统筹制度的建立大大增强了我市工伤保险抗风险能力。 （四）积极落实特殊政策，帮助企业度过难关 “512特大地震和“金融危机给我市人民群众生命财产造成了重大损失。为积极应对危机，我们严格执行国家、省、市出台的社会保险费缓缴特殊政策。一是为企业降低医疗保险缴费率1个百分点，各县区用人单位2023年12月31日前退休人员根本养老金纳入根本医疗保险费征缴基数的比例下降至4%。因费率降低，减轻企业负担4000万元。全市生育保险费率下降0.1%，即按0.4%征收，降幅达20%。二是为困难企业及时办理了医疗工伤生育保险费缓缴手续，其中为127户企业办理医疗保险费缓缴手续
7、，缓缴1822万元；为77户企业办理工伤保险费缓缴手续，缓缴664万元，按工伤保险浮动费率方法向下浮动后，减轻用人单位工伤保险费负担380余万元；为69户企业办理生育保险费缓缴手续，缓缴64万元；三是保障了在地震中因工伤亡人员的工伤保险待遇和非因工受伤人员后续住院医疗费用的足额支出，兑现了白水煤矿破产后市医疗保险系统工作总结第2页 的222名工伤职业病退休人员应享受的一次性伤残补助金共计260万元。为减轻金融危机对定点零售药店的不利影响和资金周转压力，今年免收定点药店的保证金。 （五）继续开展制度创新，推动医保上新台阶 1、开展统筹城乡居民根本医疗保险试点工作。按照国家医改方案中关于探索建立城
8、乡一体化的根本医疗保障管理制度，并逐步整合根本医疗保障经办管理资源的要求，我市在XX县区开展了统筹城乡居民根本医疗保险的试点，打破了城乡根本医疗保险二元制度模式，实现了城乡居民根本医疗保险制度和管理“两统一，将城镇居民医保与新农合制度合二为一，不分城乡户籍一个制度覆盖，缴费三个档次自愿选择参保，按选择的缴费档次享受相应待遇。为便于管理，将原由卫生部门主管的合管中心、民政部门的医疗救助职能整体划转劳动保障部门，实现了城乡居民经办工作归口和统一管理。XX县区统筹城乡居民医保制度在实施不到一个月的时间，全县城乡居民参保人数达73.9万人，为应参保人数的20230%。城乡统筹后，城镇居民医保和新型农村
9、合作医疗保险二合一运行过程中的矛盾和困难得到了有效解决。 、开展建立为鼓励病人合理就医机制的探索。为建立鼓励参保病人“小病进小医院，大病进大医院的就医机制，我市改以往按定点医院级别确定住院医疗费用报销起付线为按定点医院人均次、日均住院费用和2次以上住院率等因素确定起伏线的方法，其效劳指标越高，起付线标准越高。这项机制的建立可引导参保病员根据自身病情和经济状况选择定点医院就医，解决了过去“大医院人满为患，小医院无人问津的现象，更加促进定点医院合理收费，提高了医疗保险基金的使用效率，市中心医院的次均住院医疗费用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高达40.7%。 3、开展城镇居民医疗保险门
10、诊统筹试点工作。为减轻参加城镇居民根本医疗保险人员的门诊负担，解决人民群众“看病难，看病贵的问题，结合我市实际，积极开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。在不增加参保人员个人缴费负担的情况下，在城镇居民根本医疗保险筹资额中按照一定比例标准建立门诊统筹基金。参保人员在单次发生符合根本医疗保险报销范围的门诊医疗费用按照一定比例报销。医疗保险经办机构将参保人员门诊医疗费用按人头定额包干逐月拨付给参保人员所选择的定点医疗机构。 4、开展参保人员异地就医结算方法的探索。参保人员在本市范围内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其余属于统筹支付的费用，由县区医保局与定点医院按规定结算。实行这一方法，有效解
11、决了参保人员异地就医垫钱数额大和报账周期长的问题，大大方便了广阔参保人员。 5、开展关破集体企业职工根本医疗保险关系接续方法的探索。为妥善解决破产、撤销、解散城镇集体企业退休人员医疗保险问题，对有资产能够足额按省政府川府发（1999）30号文件规定标准清偿根本医疗保险费的，按照统帐结合方式纳入城镇职工根本医疗保险；资产不能按川府发（1999）30号文件规定标准足额清偿但又能按该文规定标准70%清偿的，可以按文件规定70%清偿后解决其住院医疗保险；没有资产清偿或虽有资产清偿但缺乏该文件规定标准70%清偿的，参加城镇居民医疗保险。在职人员在职工医保和居民医保中选择参保。 6、开展医疗工伤保险费用结
12、算方法的探索。我们抓住医疗费用结算方法这个“牛鼻子，在全市全面推行总额、指标、单病种、人头等方式相结合的复合型付费方法，增加了定点医院的责任，提高了医疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工伤、生育保险基金支付风险，使医保基金支出的增幅比收入增幅慢14个百分点。 7、积极进行工伤保险监督管理新路子的探索。今年，针对少数煤矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工管理方法，其中规定在企业招用工前必须进行健康体检，从源头上堵塞了漏洞，效果明显。全市经体检共查处矽肺病人近80例，仅一次性待遇减少支出180余万元。 （六）发挥竞争机制作用，做好“两定点监管工作 坚持“两定点资格变政府行政审批为市场配
13、置制度的工作，对“两定点单位缺额作了补充招标，完善了两定点单位“动态管理、末位淘汰制度，对考核处于末位的两定点单位给予了淘汰。竞争机制激发了“两定点单位主动控制不合理费用的内在动力，实现了医疗资源的优化配置和充分利用。动态计算，市本级参保人员医疗费在前3年减少支出4986万元的根底上，2023年在应对金融危机降低企业费率1个百分点、灵活就业人员缴费标准下调20%和去年地震灾害参保人员后续治疗使住院费用支出显著增加的情况下，仍然实现了收支平衡的目标，减少支出在3000万元以上。我市的做法得到了专家和社会的一致好评，今年川报两次、中共社会保障杂志一次分别对广元探索医保“两定点监管进行了报道，中国医
14、疗保险研究会2023年12月4日在珠海召开的会议上，专家给予了高度评价，称我市医保监管工作实现了“五个积极转变，做法很好。 （七）完善内部控制机制，提升经办效劳水平 根据省医保中心关于开展社会保险经办机构内部控制检查评估工作意见的具体要求，我们组织以局长为组长，纪检员、党支部书记及各科室科长为成员的内部检查评估小组，开展了针对局内各科室及各县区医保经办机构内控建设的检查评估活动。检查评估主要涉及组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内部控制的管理与监督五个方面的内容。内控检查中发现了一些管理漏洞和制度缺陷，有针对性的提出整改措施。通过检查，进一步明确和完善医保经办机构的职责，
15、优化业务经办流程和经办管理，有效地发挥了内控检查效劳决策和促进管理的作用。 （八）加强职工队伍建设，提高职工效劳意识 我们以“创一流活动为载体，以建设学习型、创新型和效劳型单位为整体目标，以开展学习实践科学开展观活动为重点，努力加强职工队伍建设，不断提高职工效劳意识和提升效劳能力。通过开展理论学习，政策业务知识学习、综合技能知识学习、到煤矿井下体验生活与企业职工交心座谈等活动，提高了职工的业务素质、创新能力和效劳意识。“创一流活动中，我们组织各科室对业务流程、工作制度及效劳承诺等内容进行考核，通过建立意见箱，接受来自社会人民群众的监督，更有力地促进了机关效能建设，实现职工队伍效劳意识和参保人员满意度都提高的目标。 二、今年存在的主要问题 2、经办能力不适应工作需要。一是信息系统建设相对落后。参加城镇职工医疗保险和居民医保的人数逐年增多，市本级及各县区经办机构都各自建立自己的数据库，个别县区经办机构甚至仍然采用手工操作管理，加之设备老化，严重影响参保、报销费用，医保结算等业务经办效率。二是职工队伍素质需要提高。随着医疗、工伤和生育保险工作的不断开展和业务量的不断增加，县区医保经办机构工作人员的业务素质与工作需要不相适应的问题日益突出，迫切需要进一步加强根本政策、业务知识、法律知识和效劳意识等内容的学习和提升。 三、2023年需要做的重点工作
