1、XX县区公共卫生效劳慢病管理实施方案 慢性病健康管理工程实施方案 为建立健全符合我县经济社会开展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据卫生部、财政部、国家人口和方案生育委员会关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见（卫妇社发202370号）和国家根本公共卫生效劳标准中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理效劳标准的要求，结合我县实际情况，制定本实施方案。 一、工程目标 （一）总目标： 通过实施根本公共卫生效劳慢性病管理工程，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高
2、血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1.慢性病病人标准管理率60%（慢性病病人包括高血压、慢性病病人标准管理率=（标准管理的病人数/辖区应标准管理的慢性病病人总数）100%2.高血压患者管理率80%高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）100%3.高血压患者标准管理率60%糖尿病、肿瘤、精神病）高血压患者标准管理率=（按照要求纳入标准管理的患者数/4.管理人群血压控制率50%管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理高血压发现并进行登记的患者数）100%。 的高血压人数）100%。 5.糖尿病患者管理率80%糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登
3、记的患者数/辖区估计的患者数）100%6.糖尿病患者标准健康管理率60%糖尿病患者标准健康管理率=（按照要求纳入标准管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）100%。 7.管理人群血糖控制率50%管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）100%。 二、工程范围和内容 （一）工程范围 2023年工程在全县所有乡镇开始实施。 （二）工程内容1.高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过标准管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。 （1）高血压患者发现发现途径：时机性筛查就医：在医生诊疗过
4、程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者； 社区血压测量点。如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出时机。 重点人群筛查 35岁及以上居民首诊测血压； 高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。 健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无病症的高血压患者。 通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。（2）高血压患者的标准管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照中国高血压防治指南（2023年基层版）和高血压患者健康管理效劳标准进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对
5、面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访效劳登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）高血压患者的干预 健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注； 饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等； 体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。 加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人
6、员为患者提供自我管理的技术支持和指导。 2.2型糖尿病患者管理 早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定根底，有效降低2型糖尿病并发症的发生。（1）2型糖尿病患者发现发现途径： 时机性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者； 高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进行一次血糖检测； 健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者； 健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者； 主动检测。通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理
7、对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按中国糖尿病防治指南和2型糖尿病患者健康管理效劳指南进行管理。基层医疗卫生机构应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）2型糖尿病患者干预措施 宣传教育。通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。 饮食干预。饮食治疗和干预是糖尿病防治中最根底和重要的一环
8、，控制摄入总量，把握饮食调控的原那么。建议使用健康生活小工具。 运动干预。兼顾适量、经常性和个体化的原那么，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。 精神因素。平衡心理，缓解紧张和压力。 在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。 3.其他慢性病的管理 对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。 三、工程组织与实施 （一）组织形式 1.县级卫生行政部门全面负责工程的组织实施工作，工作经
9、费由XX省根本公共卫生效劳工程提供，财政部门核拨经费和资金管理。 2.县级卫生行政部门成立工程领导组和技术指导组，负责当地工程的领导与协调；县级疾病预防控制机构为当地工程执行管理单位，负责工程日常管理和技术指导。 3.辖区内各社区卫生效劳站和村卫生室（站）具体执行，社区卫生效劳中心和乡镇卫生院负责对其提供技术支持和指导。 （二）职责与任务 县级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责工程实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；县级疾病预防控制机构为工程管理单位，具体负责工程督导和培训，并实施技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。社区卫生效劳中心或乡镇卫生院为工程实施单位，负责工程的宣传
10、、发动和质量控制等工作，指导社区卫生效劳站或村卫生室（站）开展慢性病防治工作。 社区卫生效劳站或村卫生室（站）每月初向社区卫生效劳中心或乡镇卫生院上报工作量，社区卫生效劳中心或乡镇卫生院在每月5号前将工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县级疾控中心在每月10日前将工作量表上报至市疾控中心。 （三）技术保障 依据中国高血压防治指南（2023年基层版）、中国糖尿病防治指南、高血压患者管理效劳标准和2型糖尿病患者管理效劳标准等国家和我县慢性病防治技术性文件，各工程管理单位应制定详细的实施方案及质控措施，并组织各工程相关单位严格执行。县级疾控及医疗卫生机构成立专门的技术指导组，负责所辖区域内工程工作的
11、技术指导，确保工作的顺利开展。 四、工程执行时间 2023年3月1日至2023年10月30日。 五、工程督导与评估 （一）监督与考核频次 县卫生局组织工程专家组针对方案实施的年度方案，不定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价。各实施单位要组织开展自查，每年至少检查督导4次，工程总结和检查结果逐级上报卫生局、财政局，并于年底前接受上级专家组对工程工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估。 （二）监督与考核内容 主要监督与考核以下方面。人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。 （三）奖惩措施 对完成目标工作任务并取得显著成绩的工程单位予以表彰，并作为
12、今后优先考虑的工程承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的工程单位要追究相关责任，并限期完成任务。 第二篇。XX县区根本公共卫生效劳工程慢病管理实施方案XX县区根本公共卫生效劳工程慢病管理实施方案为认真贯彻落实XX省关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的实施意见（冀卫疾控（2023）63号），根据XX省卫生厅关于印发XX省根本公共卫生效劳工程慢性病管理实施方案（冀卫疾控202325号）文件，结合我市实际，制定本实施方案。 一、工作目标 （一）总目标 1、建立和完善慢病防治网络。 2、提高高血压和糖尿病患者管理率。 （二）阶段目标 1、建立慢病防治网络。年内县区疾病预防控制中心要成立慢病科，有专人
13、负责此项工作。 2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市60%，农村30%；高血压、糖尿病患者标准管理率60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市70%，农村50%。 3、2023年以后，高血压、糖尿病患者管理率、标准管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展效劳范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。 （三）考核指标及解释 1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内县区内高血压患病总人数100%。县区高血压患病总人数=县区人口总数12.2%。 2、高血压患者标准管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理
14、高血压患者人数100%。 3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%。 4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%。县区糖尿病患者总人数=县区人口总数4.62%。 5、糖尿病患者标准管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。 6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%。 二、工作内容和方法 （一）高血压、糖尿病管理对象县区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。 （二）效劳内容 1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者（1）建立门诊“首诊测血压制度，对县区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。 2、建立高血压、糖尿病管理档案按照国家根本公共卫生效劳标准（2023年版）的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案
