1、质控小组活动记录 1）局部护理人员法律意识淡薄，未意识到书写护理文书的重要性。2）个别护理人员责任心不强，未按制度要求落实工作标准。3）个别护理人员学习意识较差，不能及时学习新病历书写知识。4）护士长、科室病历质控员未能切实履行职责，进行病历质量控制。 2、根底护理及病房管理： 1）患者较多时，护理人员急于为患者完成治疗而忽略了晨间护理。2）护理人员相对短缺、梯队结构不太合理。3）局部护理人员对根底护理认识不到位。 4）医院清洁工虽经过感染相关知识培训，但对感控的重要性仍认识缺乏。 3、病区管理方面： 1）护士长对科室管理不到位，未按医院制度指导科室护理人员加强治疗室管理、备用药品、物品管理。
2、 2）科室人员对感控认识不到位，各室使用拖把、毛巾标识不清。3）护士长对学生带教工作认识不到位。 4）护士长、科室护士学习培训、督察不到位。 4、护理技术： 护士长、科室护士对护理常用护理技术学习、培训不到位。 5、消毒隔离： 局部医护人员对医院感染管理工作认识不到位。 6、护理满意度： 1）科室责任护士更换频繁（不固定），所以患者不知道责任护士姓名。2）护理内涵建设不够，缺乏与患者沟通的意识与有效技巧。3）护理人员忙于完成根本的治疗，疏于与病人交流。 7、仪容仪表方面存在的问题及原因： 1）个别护理人员未遵守护理人员着装标准。 2）个别科室对护理人员的仪容仪表管理力度不够。 8、供应室： 1
3、）工作人员对制度学习少。 2）现有房屋流程不合理，需进行改扩建。 四、改进措施 1、将存在的问题及时在护士长例会上反响。 2、每月下发督查整改通知书，要求各科室针对存在问题积极整改，并将整改措施上报护理部。 3、护理部随时到科室督察整改情况。 4、需要其他相关部门协调解决时，报请有关部门协调。 五、效果评价 1、通过医院、科室的培训、学习，连续的质量检查和不断的督察，各科室也分别对存在问题制定了相应的有效整改措施，并定期进行质量评价，各科护理文书、根底护理、病房管理、病区环境、药品、物品管理、责任制整体护理工作质量的到了提高，护理人员对护理工作制度知晓率在原根底有所加强。手术室存在问题也已改进
4、，个别流程不合理问题正在方案改进中；供应室享有房屋流程不合理，近期也正在准备改扩建。 XX县区人民医院 2023年4月12日 第二篇：科室质控小组活动记录医疗质量管理小组活动记录 XX市第一人民医院妇产科 妇产科医疗质量与平安管理控制小组人员 组长：马依娜 成员：王丽鸽严小芬齐慧一李新娟王美艳人员分工 马依娜。全盘负责科室医疗质量与平安管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。 王丽鸽。参与科室医疗质量和平安的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反响意见，并上报科主任，根据反响结果，及时进行整改，制定整改措施。 齐慧一李新娟：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程
5、中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。 严小芬王美艳。负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。 医疗质量管理管理小组职责 （1）.医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及平安控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。 （2）根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工
6、作的管理。 （3）结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用标准并组织实施，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。定期检查科室内的病历质量，医疗平安。责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。科室或个人，假设发生质量上的过失、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。 （5）定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。加强信息的交流与
7、反响，加强政策导向，建立和完善鼓励机制，对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限 期改正。不断提高各项工作质量。 （6）健全质量监督考核体系科室医疗质控小组，制定科室内的医疗质量控制检查方案，并定时修改方案。对本科室的医、护质量随时指导、考核。 医疗质量管理小组活动记录 （一） 时间：2023年1月2023日地点：医生办公室主持：王丽鸽 参加人员：魏珂王蕾辛宇红高玮张睿 王丽鸽。新的一年刚刚开始，今年的工作作出安排，请大家从各个方面提出建设性的意见和建议。 王丽鸽：我认为目前先从医疗质量方面入手，然后逐步解决问题：标准门诊病历及处方的书写，患者挂号就诊，实行首诊负责
8、制，首诊医师要按规定书写病历，严格执行XX省卫生厅病历书写标准，处方书写要严格遵守XX省卫生厅医师处方管理标准。要求处方合格率95。 住院病历的标准书写，按时完成情况。按时归档病历，加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控，病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本科的主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本科医师审查签名。新入院的病历，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程
9、记录原那么上应在2小时内完成，因抢救患者需按时完成，未按XX省卫生厅病 历书写标准的书写。 诊疗过程中严格遵守医疗常规，执行各级人员职责，要求疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为20230%合理用药率目标95。 李新娟：作为上级医生，应该做好以下工作：指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。
10、齐慧一：除了李大夫以上那个所说的那些内容外，我再补充一些内容：及时收集诊疗过程中的有关的问题，提出整改措施。科室或个人，假设发生质量上的过失、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告，在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。 严小芬护理是医疗工作的重要局部，三分治疗，七分护理，护理工作做的好与坏，对医疗工作影响很大，尤其我们科室风险很高，责任心，稍有疏忽，就可能造成一个家庭永久性的灾难或者一个人一生的幸福，产科质量关系到人口素质，一个家庭幸福。因此我们每个人的压力很大。所以把好护理关，产房人员要严密观察产程，严格执 行护理操作常规，遵守个人职责，尽可
11、能防止医疗纠纷的发生。王美艳：工作态度端正，严格执行医疗常规，加强责任心，工作中的问题就会减少。 王丽鸽；以上大家发言很好，我们就从医疗治疗方面入手抓起，从现在开始组织大家认真学习15项核心制度，诊疗常规，定期组织考核和抽查，发现问题及时处理，不能在出现医疗纠纷了，对达三级医院影响太大了，希望大家引以为戒。明天晨会上我向大家在具体强调，希望大家安排好工作的同时，认真学习个人职责和核心制度，政策法规。下去后认真思考今后的奖罚措施，下次会议我们具体汇总。 记录王丽鸽 医疗质量管理小组活动记录 （二） 时间：202223年2月16日地点：医生办公室主持：王丽鸽 参加人员：魏珂王蕾辛宇红高玮张睿 马依
12、娜。今天组织大家召开医疗平安及医疗质量问题再次进行讨论。进入202223年不到2月，接二连三出现重大医疗纠纷，在医院及社会上影响很坏，今天主要查找存在问题，提出整改意见。王丽鸽存在问题我认为大家还是没有严格执行诊疗常规，对核心制度的落实情况只限于理论上，没有很好的结合到实际工作中去。这是这2起严重的医疗纠纷共同存在的问题，还有工作责任心不强，自以为是，对病情的变化没有一个正确的认识，直到纠纷都发生了，个别人还是没有清醒的认识。 齐慧一医疗过程不标准，往往因为熟人太多因素，阻碍医疗工作，医生不坚持工作原那么，工作态度不端正。这些都是造成医疗质量，平安隐患的原因。 李新娟可是分别配制度的不公平，制
13、度不健全，也是医疗平安隐患的原因，管理上要有制度，有规矩，处理问题不能因人而异，一视同仁，没有规矩就不成方圆。 严小芬：无论外界干扰因素有多少，无论有多少困难，不管从哪个角度考虑，医疗平安是核心问题，不管做任何事情，都要以确保病 人的安危，使我们作为医务工作人员的首要问题。 王美艳王春玲孙丽萍等。对以上各位老师发言表示赞同，在以后工作中要更加仔细，认真。 马依娜大家发言很好，具体问题不再重复，就整改方面我提出以下建议： 1、第一阶段：从下周考试，组织学习核心制度，组织学习心肺复苏，医疗法规、医院规章制度。第二阶段：组织科内系统考核，要求人人过关。 记录王丽鸽 医疗质量管理小组活动记录 （三）
14、时间：202223年3月18日地点：医生办公室主持：马依娜 参加人员：王丽鸽严小芬齐慧一李新娟王美艳马依娜通过前一阶段的整改，科室的工作有一定的改变，但是还存在不少的问题主要有，由王丽鸽副主任通报一下： 1、妊娠期高血压疾病，主管医生没有按高血压疾病处理，导致患者产时子痫发生，造成很坏的影响，影响产科质量提高。对于这种工作责任性不强，工作作风不严谨的做法，见于是初犯，科内予以警告，希望大家引以为戒，加强工作责任心。 2仍存在不遵守产科诊疗常规的现象产前检查不完善，产程观察不仔细。个别医护人员未能够认真履行个人职责。 3、病历书写及打印不及时，病例中一般工程填写不全，病例顺序排列混乱。知情同意书告知不及时全面。 4、工作不认真，态度不端正，诊疗过程中有违反医疗常规现象，护理部存在标本漏送，输液不按照医嘱执行的现象。 马依娜。根据存在问题，我提出以下整改意见，希望大家也能提出更好的建议。 1、认真学习个人职责及诊疗常规并检查其落实情况。 2、加强工作责任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的沟通技巧，防止因沟通问题导致的医疗纠纷。 3、定期检查在院病例书写情况，发现问题及时予以结症，杜绝不合格病例出科。 4、合理使用抗菌素，杜绝大处方，杜绝商业贿赂。 严小芬补充2点。其一产房工作人员在写记录多和医生沟通，记录要一致
