1、慢性病防治方案 （附：实施细那么） 为加强慢性病防治，标准慢性病患者管理，我院经院委会研究决定，特制定以下防治方案： 一、成立慢性病防治小组：组 长： 副组长：组 员： 二、成员职责：组长职责： 督导完善慢性病防治工作体系，以加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平及效劳能力。各成员职责： 1.收集根底资料，开展慢性病诊断工作。 2.广泛开展健康教育和健康促进。 3.深入开展全民健康方式行动。 4.建立和完善慢性病监测系统。 5.重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。 三、成立慢性病防治办公室：主任：成员：职责： 1.明确主要策略和行动措施。 2.建立慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预
2、防控制相关信息。 3.建立慢性病信息管理系统，开展慢性病管理效果评估。 4.建立长效运行机制。 5.组织相关人员培训，做好保障措施。 xxx人民医院 二零一三年三月四号 慢性病防治管理实施细那么 一：总那么 1.慢性病即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 2.慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、消化系统疾病（糖尿病等）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、关节炎风湿病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害
3、和社会危害严重等特点。 3.对慢性病进行管理是以健康为中心、以人为本的管理，实现的是慢性病管理的人性化效劳、全程连续性效劳、有效便捷性效劳、信息化效劳、经济廉价性效劳、公平性享有效劳、家庭式效劳、遵循不断开展的医学观效劳。 4.慢性病管理严格按照慢性病的分类进行专门性、有差异性管理。 5.积极发扬传统中医药技术在慢性病防治的重要作用，坚持预防为主，中西医结合。 6.根据实际情况实施对慢性病人群的随访和督导管理。 7.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时启动双向转诊机制；实施对慢性病病人的必要转诊和接诊；严格按照转诊管理制度做好转诊实施过程。 8.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，
4、在必要时严格按照家庭病床管理方法启动建立家庭病床机制；实施家庭病床式效劳管理，仿效医院查房制度建立查床制度，严格查床。 9.根据慢性病病人的病情状态，在征得同意的根底上，在必要时必须及时启动临终关心效劳工程，做好临终关心效劳管理。 2023.根据具体慢性病的发病病程以及发病的危险因素实施对慢性病的流行病学调查。并根据流行病学调查特点，实施对慢性病人群的健康促进和健康方案性措施；做好社区诊断和社区干预性措施。 11.结合建立居民健康档案，根据实际情况开展除了心脑血管疾病外的慢性病筛查工作，制定筛查工作方案和实施工作步骤，做好筛查处理干预措施。 12.结合社区公共卫生效劳工程核验开展慢性病管理核验
5、工作。 13.慢性病的管理是一项连续性的工程，必须做好及时记录、及时反响、有效并且准确，保证慢性病人群的健康；管理好慢性病人群的档案，实现档案辅助研究和决策社区开展公共卫生政策、科研教学的价值。 14.慢性病管理必须要有专（兼）职人员，必须加强对专（兼）职医务人员的培训。 15.必须开展对全体医务人员关于慢性病防治的培训，提高他们对慢性病防治的业务水平。 16.慢性病管理要实现慢性病管理的统一标准化、系统化管理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、经济有效性管理；对重点慢性病人群严格实施系统管理。 17.建立慢性病管理系统，严格慢性病资金专款专用，严格随访制度，严格专（兼）职人员职责，严格
6、中心主任和慢性病工程负责人职责。 二：慢性病人群建档 18.慢性病人群建档就是针对存在和有可能存在慢性病的人群建立根本健康档案，实现对慢性病人群三级预防管理。 19.但凡在就诊过程中发现有存在慢性病的或者疑心有可能患上慢性病的、处于高危反响的（高危环境、对环境有高危反响、高危疾病）、以及其他特殊人群的，都必须要及时建立档案或者病历。 20.建立的档案必须包含如下几个重要内容。个人根本材料、危险因素、健康问题。 （1）个人根本材料包含。姓名、年龄、性别、民族、住址、有无过敏史、身高、体重、婚姻状况、文化程度、医保类型。其余的血型、职业、联系方式、身份证号码、医保号码可以选择填写。（2）危险因素调
7、查必须包含吸烟和喝酒史、有无药物依赖、饮食习惯、运动习惯、家族病史、居住条件（所处的社区环境）、既往史、作息习惯、生活自理能力等。 （3）健康问题主要包含目前主要的健康问题和临时健康问题。健康问题的书写必须包含主诉，既往史、现病史包含检查出来的客观材料，评价或者诊断，针对健康问题提出的治疗措施和保健指导。总之写健康问题时必须包含soap的材料。 （4）在健康危险因素中如果遇见的是高危反响以及特殊人群的病人时要注意填写出现的影响健康的生活事件以及影响程度，危害程度，影响长度等。 21.在建立档案的同时必须把当日的病程流程记录在档案里面，以便查阅和管理。 22.在书写病程流程的时候，首先必须针对3
8、5岁以上测量血压和45岁以上测量血糖的测量结果写进档案。必须把今天根本的体格检查的各个工程写进档案，纸质档案必须附带所有检查的检查和化验单。 23.针对60岁以上的老年人群必须在病程流程中书写适于的中医技术。 24.在病程流程中必须写明目前疾病的状况，诊断，治疗措施和保健指导；如果是残疾人或者是需要保健的需要写明保健康复指导措施和具体康复保健流程以及量的多少、持续时间、程度等等。 25.在输入高血压、糖尿病等主要健康问题的时候必须填补soap资料以及随访日程记录、评价、常用药物指导、疾病级别、合并症等。病程流程中必须把检查的工程以及诊断结果、治疗措施、保健指导等写入档案。 26.健康问题的疾病
9、编码全部采用国家（icd）标准或者电子系统标准。 27.建立居民健康档案后发现居民来就诊等就必须把病人当日就诊的具体情况及时记录在档案并且输入。在随访过程中必须把病人的主诉等及时记录在案以备在随访后及时入档备查。 28.属于慢性病尤其是重点慢性病的人群的健康档案必须在每年更新一次soap材料。 29.每一个慢性病人建立一份档案，进行专人专案管理。可以和家庭档案放在一起。 30.必须保证每一份健康档案的真实可靠，杜绝假档出现； 31.必须保证每一份档案的有效性、有参考价值性； 32.必须给予每一份档案及时更新，杜绝死档； 33.必须保证每一份档案的完整性，杜绝空缺漏项。必须严谨细致地填写，杜绝张
10、冠李戴，杜绝逻辑出错。 34.每年年初必须做好本年度建档工作方案，包含建档份数、建档质量所要到达的程度。年底做好建档工作质量总结。定期开展建档质量评估。 35.卫生局社区办、中心专（兼）职、工程组负责人要做到监督责任，定期和不定期抽查、检查建档情况、建档质量，并针对存在的问题提出整改指导建议。 36.专（兼）职人员必须开展建档自查工作，保证第 29、30、 31、32条的贯彻落实，定期督察建档，作出建档方案和工作总结以及小结。 三：重点慢性病的管理 37.重点慢性病主要指的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中以及恶性肿瘤等。 38.高血压是一种病因尚未明确的临床常见的综合征，以动脉血压升高为主要表
11、现，能引起动脉、脑和心、肾等脏器的损害。凡在未用抗高血压药情况下，连续两次测量血压。收缩压140mmhg，舒张压90mmhg，具有二者之一即可诊断为高血压。高血压可分为原发性（高血压病）和继发性（病症高血压）两大类。 39.高血压是一种严重危害人民健康的常见病、多发病。高血压病早期以头痛、头晕等神经系统功能失调状症为主，后朗那么表现为心、脑、肾功能不全所致的病症。预防本病要注意生活有规律，饮食有节，宜清淡、少食动物脂肪，勿过嗜烟酒；积极参加体育锻炼，注意劳逸结合；定期体检，做到早发现、早治疗。 40.对高血压管理进行分级三级管理（一级高血压、二级高血压、三级高血压）、系统管理和随访管理。管理要
12、求对高血压一级实现年度随访管理不少于4次、二级高血压管理不少于6次、三级高血压不少于12次。 41.糖尿病是一种糖、脂、蛋白质代谢紊乱的慢性病，主要表现为人体血液中糖分含量居高不下从而引起多饮、多食、多尿、乏力等病症，控制不好将引发人体循环系统、神经系统等病变，进而引发高血压、心脏病、肾病、脑中风、失明、双足溃烂等并发症。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少病症。其可以分为型和型、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病。42.本细那么糖尿病系统管理主要是针对型和型糖尿病实施管理。要求型糖尿病一年随访4次以上，型糖尿病要求每个月随访1次；并且时刻监测糖尿病患者的血糖（空腹血糖、餐
13、后2小时血糖、随机血糖）、尿糖。 43.脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑堵塞、腔隙性脑堵塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。44.脑卒中管理要求每个月随访1次。对于发作期的患者要增加随访次数或者建立家庭病床或转诊到综合性医院，并且做好随访记录或查床记录或转诊登记。 45.冠心病是一种由冠状动脉器质性（动脉粥样硬化或动力性血管痉挛）狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心绞痛）或心肌坏死（心肌堵塞）
14、的心脏病，亦称缺血性心脏病。可分为心绞痛型、心肌堵塞型、心肌堵塞型）、心力衰竭和心律失常型、猝死型。 46.冠心病管理要求每一年随访不低于4次；对于发作期的患者随访要进行连续性、不间断性随访，并积极建议病人转诊治疗或给予建立家庭病床。 47.恶性肿瘤即癌症，是与良性肿瘤相区分的，是指机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的局部肿块并且破坏组织、器官的结构和功能，引起坏死出血合并感染，患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。 48.恶性肿瘤管理要求每一年至少随访2次，开展健康教育一次，积极引导病人的乐观治疗、保持心理平衡，积极引导病人心理状态良性开展。对于晚期病人在征得同意下适时开展
15、临终关心。49.对于重点慢性病要求专（兼）职人员要根据患者的情况制定适应的健康督导方案并且催促其执行方案。方案包含如何标准正常的行为生活、生产方式，适当运动，平衡心理，以及合理饮食、引导其恢复自理生活能力和康复训练。50.建立和使用重点慢性病的统一卡片和登记记录本，对随访过程要进行及时登记入档，及时参加信息档案，实时更新。 51.提高35岁以上首诊患者测量血压、45岁以上测量血糖的覆盖率。52.对重点慢性病开展健康教育和健康促进管理每一季度按照方案开展不少于1次。 53.实现对重点慢性病干预治疗的经济、便捷、有效性、可及的效劳管理。 54.对重点慢性病人群实现电子病历化管理，每年对其开展控制评估高血压1次、糖尿病4次以上。
