外宿申请及平安责任保证书 姓名性别班级学号家长姓名联系 外宿地点外宿起止时间年月日年月日申请外宿原因（因病须附县级及以上医院证明）学生本人签字：年月日平安责任承诺1、遵守法纪法规，做文明公民，自觉维护学院和大学生形象。 2、遵守校规校纪，按时完成教学方案规定的学习任务，积极参加学校、系和班级组织的文体活动。 3、自觉服从学校管理，主动配合班级工作，自觉履行学生的义务。 4、外宿期间的人身、财产平安全部由其本人负责，学校概不承担任何责任。 5、在外宿期间，由学生家长负责对其学习和生活的监督；学生本人应定期向辅导员汇报思想和学习方面的情况。 6、学校有权对外宿学生不定期进行抽查。如发现有违反保证书有关规定的，学校可根据情况责令外宿学生回校住宿，情节严重的，将酌情给予校纪处分。学生家长意见及保证学生家长签字：年月日辅导员意见签字：年月日院（系）意见签章：年月日 第1页 共1页
