1、区医疗保险管理中心XX年工作总结和XX年工作谋划 医保中心承担了人社系统工作中的三项民生工程（城乡居民根本医疗保险、大病保险、健康脱贫）。在市人社局和区委、区政府的悉心指导和坚强领导下，我们以参保扩面的抓手，严格执行市级统筹政策，完善内控机制和效劳标准，形成了一套行之有效的管理效劳和基金运行模式。现将有关情况汇报如下。 一、参保登记及基金收支情况 1、职工医保 职工参保38351人，基金累计收入12541万元，基金支出5860万元，提供住院效劳5560人次，提供门诊效劳63300人次；公务员医疗补助收入1440万元，待遇支付42023万元；大病保险66人次，122万元；离休、二乙医药费支出65
2、0万元，1547人次。 2、城乡居民医保 参合及基金收支情况。全年参保人数806840，按照人均570元标准，当年筹集参保资金45989.88万元。截至2023月底，共有360298人次享受补偿待遇，其中住院81437人次，住院分娩5370人次，慢性病门诊4520234人次，普通门诊19792023人次，药店购药30490人次。共发生医药费用57497万元，根本医保支付3202333万元，大病保险支付1695万元，医疗救助支付997万元 3、工伤保险 工伤保险享受工伤待遇627人，金额1355万元，享受长期待遇人员22人，金额331274元。 4、生育保险 生育保险共效劳832人次，享受免费生
3、育455人次，生育基金共支出502.4万元，其中津贴226.8万。 二、主要工作开展情况 1、全力以赴做好健康脱贫工作。一是成立健康脱贫责任小组，分别开展信息系统升级改造、政策研究、方案拟定、部门协调等工作；二是印制建档立卡贫困人口就医政策告知书、2023年健康脱贫政策宣传年画、根本医保政策解读折页及政策资料袋30万份，发放到每户贫困家庭，并要求工作人员发放材料时逐户讲解，贫困户听懂后在宣传资料回执上签字；三是建立贫困人口就医和综合医保管理台账制度，要求所有联网定点医院收治贫困人口住院患者时，逐一登记其根本信息、诊断、治疗、医药费用、综合医保费用等情况，按月报送相关表格资料，以备各级监管部门查
4、验；四是积极开展贫困人口补充医保“180补偿工作，及时完成系统改造并与各定点医疗机构无缝对接，实现“180补充医保同步精准核算结报。专门制订了贫困人口住院逐级转诊实施方法，要求贫困人口就医严格按照村乡镇区级区以上三级医院顺序逐级转诊，确保基xx全，维护群众利益；五是制定xx区农村贫困人口就医监督管理暂行方法。通过加强贫困人口就医住院身份识别、控制小病大治过度治疗、实行住院重点指标自动预警管理、加强补偿公示接受社会监督等措施；六是及时建立合规医药费用甄别裁定机制，抽调区级医院临床专家成立医保管理专家委员会，具体负责贫困人口就医费用合规情况的审查判定，对医疗机构及患者自身原因产生的不合规费用，将不
5、纳入综合医保保障范围，进一步提升了综合医保资金保障效能，防止资金“跑冒滴漏。 2、强化管理，提前谋划。主要表达在“早、“细、“严、三个方面：一是抓“早，精心谋划。区医保中心在年初实施医保宣传行动，突出宣传政府惠民新举措和政策新亮点。二是抓“细，强化效劳。简化医保业务流程，为参保职工和城乡居民提供高效快捷的效劳通道。三是抓“严，严格内控。严格内控制度，层层负责，切实做好基xx全。 3、加强稽核力度，标准医疗行为。加强住院挂床检查力度。共巡查医疗机构69次，住院病人2326人次。对住院费用组织专家集中审核，查处市级两家医院分解住院扣款共计706133.69元，涉及118人次。对民营医疗机构开展专项
6、稽核。通报9家医疗机构，涉及住院148人次，出院538人次。查处通报一家社区卫生效劳站。查处5家定点药房违反医保规定，套取个人账户资金行为。给予扣款及暂停医保定点效劳处分。查实意外伤害骗保1例，追回基金2890元。查实虚假住院2人次，追回基金4511元，罚款22555元。查实五保虚假住院12人次，追回基金55046元，罚款165138元。 4、创新宣传方式，营造宣传气氛。加大宣传力度，扩大居民的知晓面，注重成效，注重创新，营造强大的宣传舆论气氛。一是充分利用信息平台广而告之。在悬挂横幅、张贴广告、散发宣传册等传统宣传模式根底上，今年我区利用xx电视台滚动字幕、播送电台政策问答、20个居民小区电
7、子屏发布参保信息。各经办单位还开动脑筋，因地制宜开展宣传，有的利用道德讲堂和居民小区电子屏宣传居民医保政策。有的对续保人员群发短信，广而告之。二是进门入户与摆摊设点宣传相结合。街道和社区利用房屋征迁、方案生育工作逐门逐户排查登记，还在生活小区、农贸市场等人员密集地点设立咨询办理点。街道社区工作人员深入居民小区挨家挨户上门办理参保登记，特别对行动不便的老人和残疾人提供细致周到的效劳。三是开展送医进社区活动。四是扎实开展“民生工程宣传月活动。区人社局统一制定方案，并认真组织实施，通过召开座谈会、设台宣传、出橱窗专栏、布置巡回展板等形式，确保“民生工程宣传月活动取得实效。五是注重宣传信息工作。区医保
8、中心编写宣传稿件，在市级报刊刊稿20篇，在市民生网上刊稿16篇，在市局、市中心及区民生办、区局的简报及其他网站刊发133篇（条）。 5、提升效劳能力，强化业务水平。加大宣xx区人社系统内强素质，外树形象，努力在在管理效劳上下功夫。一是在参保时间内，节假日安排工作人员值班。对长期外出务工人员经 联系后，可由先行垫付方式办理。对老弱病残行动不便人员，工作人员登门办理，今年上门办理122人次。二是及时归档各级政策文件、相关分析数据、报纸信息、重点案例和各类报表。随机筛选大病患者专门回访，了解具体需求和对政策的满意度。三是为提高兑付效率，我们实行一次性告知和首问负责制，不让参保群众多跑一次路。效劳流程
9、进一步简化。四是切实开展“两学一做专题教育实践活动，认真学习贯彻国家人社部印发的社会保险工作人员纪律规定，对照“6个严格，“20个不准抓好落实。明确了各具体业务经办时限，实行业务交叉培训。加强效能建设，坚持不懈地改善效劳态度，提高效劳质量，精神面貌又有新变化。 2023年工作谋划： 城镇居民医疗保险： 一是全力以赴做好全民参保工作，确保不漏保一人。同时强化效劳，切实做好参保信息登记工作。 二是在执行城乡居民医保市级统筹政策的同时，积极探索健全完善医保政策、强化医疗机构管理、标准医疗行为、提高效劳效率、简化工作流程。 三是加强效能建设、加强日常审核、加强医疗稽核、加强基金监管，确保运行平安。 四
10、是利用新媒体、多渠道对城乡居民医保政策进行宣传报道，采取送医进社区、送暖进病房、送爱进家庭等多方式宣传。同时结合“民生工程宣传月活动，利用座谈会、出宣传橱窗、巡回展板等形式，提高群众知晓率。 大病保险： 一是政策覆盖面。目前新系统上线后，参保群众报销比例进一步加大，目前正积极配合中心做好信息登记工作，确保参保群众都能享受到政策。 二是效劳标准和工作流程。工作小组在进驻中心之后，根据主管部门要求及工作的需要设立了大病保险专人经办的窗口，负责向参保群众进行政策解释及报销材料的审核。同时根据政策规定制定了大病保险报销的审查制度及工作流程，得到了市局的充分认可。明年将根据政策和系统的特点进一步细化工作
11、和报销流程。 三是宣传工作。为更好的宣传大病保险政策，让参保群众能够了解政策，享受到这项政策带来的好处，有效减轻重大疾病给参保群众带来的经济负担，切实解决因病致贫、因病返贫问题。工作小组采取 回访、入户走访、进社区、公众场所宣传，印制新系统报销政策流程等各种方式做好政策宣传工作。 四是依法合规。在符合当年政策的规定之下，进一步标准工作流程，做到依法合规。一方面做到群众报销得到政策范围内的合理补偿，一方面配合上级主管部门的要求，严于监管，确保社保基金的平安和制度的严格执行。 五是自身优势。在符合政策的根底之上，充分发挥商业保险公司的自身优势，对案件进行合理的审核，对存疑的案件进行细致的排查，确保
12、参保群众得到应得的补偿。 健康脱贫： 一是探索进一步完善医疗保障制度，防止城乡居民发生“灾难性医疗支出因病致贫，因病返贫。 二是加强健康脱贫保障落实，结合发放的医疗效劳证，家庭医生签约效劳证，慢性病证等切实增强健康脱贫的针对性和有效性。 三是完善健康脱贫的大病慢性病分类救治和九种大病专项救治，已出台xx区农村贫困人口大病慢性病分类救治及大病专项救治工作实施方案，进一步核实因病情况，对建档立卡贫困人口因病致贫，因病返贫情况核实核准，把致贫病种进行全面调查，把致贫的病种找出来，建立一个档案，根据工作安排于11月底前完成，届时形成一个贫困人口因病致贫管理数据库，建立动态信息管理系统，对因病致贫，因病
13、返贫情况进行动态监测。 四是强化健康脱贫政策宣传和舆论引导。 五是精准识别确定医疗扶贫政策，根据疾病患者，根据病情确立责任医院，确立责任医生制定方案，按分级转诊要求，逐级转诊对贫困户坚持实事求是原那么，实行动态管理。 六是坚持贫困人口就医“小病不出村，一般病不出乡镇，大病不出县坚持输血和造血并重。 七是坚持问题导向，采取精准举措，调集优势医疗资源，发动社会力量，凝聚政府和群众共识，形成医疗保障合力，补短板，兜底线。 工伤保险： 一是严格按照各项工作流程，结合核三系统，处理工伤认定案件和工伤待遇支付行为。 二是强化专业知识培训，提高效劳水平和能力。 三是加强政策宣传，营造参保气氛。 生育保险： 一是在保证女职工正常享受政策待遇的情况下，加大力度监管，着力降低剖腹产率，防止不必要的基金浪费； 二是严格执行生育登记时限性，必要时由单位经办人代办，向经办人宣传、警示，严厉打击投机骗保现象，进一步保证基xx全。 第8页 共8页
