1、治疗脑缺血药物的不良相互作用药物不良相互作用的预防和管理包括摘要 目的：介绍治疗脑缺血药物的不良相互作用。方法：综合、分析、归纳相关文献。结果：治疗脑缺血药物之间，脑缺血与合并症用药之间存在较多的不良相互作用。结论：应掌握并防止药物间的不良相互作用，合理使用治疗脑缺血药物。 关键词 血小板抗凝溶栓血管扩张 脑缺血是危害人类生命健康的常见病和多发病，发病率、致残率、死亡率及复发率均较高，多合并高血压、高血脂、糖尿病、肺部感染等疾病。治疗脑缺血联合用药多，不良相互作用多。本文以公开发表的相关文献为依据，归纳、分析、总结脑缺血治疗药物的不良相互作用，为临床合理用药提供参考。 抗血小板药物 环氧酶抑制
2、剂阿司匹林 1998年中华医学会神经病学分会提出1阿司匹林用于脑卒中二级预防推荐剂量为50lOOmg/天。阿司匹林与其他对胃黏膜有刺激性的非甾体抗炎药并用时，对消化道黏膜的损害作用增强。阿司匹林与乙醇或含乙醇的酒类同时应用时，乙醇可促进阿司匹林所致的出血，因乙醇可损伤胃黏膜的屏障作用。阿司匹林与糖皮质激素合用时，糖皮质激素促进胃酸分泌，降低胃及十二指肠对胃酸的抵抗力，使胃肠出血加剧。阿司匹林与其他水杨酸类药物、双香豆素类抗凝血药、磺酰脲类口服降血糖药、苯妥英钠、巴比妥类、甲氨喋呤等合用时，能增强这些药物的作用。这可能是因为阿司匹林在体内大局局部解为水杨酸盐，它可竞争性的与血浆蛋白结合，而使这些
3、药物游离出来，从而增强了这些药物的作用和毒性。另外，阿司匹林引起胃出血时，给予抗凝血药可增强前者所致出血倾向。阿司匹林与碱性药(如碳酸氢钠)合用，可促进本品的排泄而降低疗效。阿司匹林与降压药卡托普利合用可减弱其降压作用，其机制尚未说明。阿司匹林与布洛芬等非甾体抗炎药合用，可使后者的血药浓度明显降低，故二者不可合用。阿司匹林与治疗青光眼的碳酸酐酶抑制药(乙酰唑胺)合用可引起轻度的代谢性酸血症。阿司匹林与子宫内避孕用具同用，其作用可能减弱子宫内避孕用具的效果，其机制之一是由于局部反响使前列腺素生成亢进，而前列腺素可阻滞着床，阿司匹林具有抗炎及使前列腺素合成减少的作用，故阿司匹林可能减弱宫内避孕用具
4、的避孕效果2。有实验证明3：阿司匹林和缓释的双嘧达莫合用与低剂量的阿司匹林或缓释的双嘧达莫单一治疗相比，可明显降低中风的复发。合并用药的疗法明显比单独使用抗血小板药物在降低中风复发方面更加有效(相对阿司匹林危险性降低了23)。然而，在总体上以中风或死亡为终点时，合并用药与单独使用阿司匹林没有显著性差异。有些患者还因双嘧达莫的一些不良反响如头痛和胃肠道紊乱而无法耐受。 磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫 与肝素合用有致出血倾向4。 腺苷受体拮抗剂噻氯匹定 噻氯匹定能增强阿司匹林和其他非甾体抗炎药的抗血小板聚集作用，本品与阿司匹林和其他非甾体抗炎药并用的平安性尚未确定。阿司匹林不影响噻氯匹定对二磷酸腺苷(A
5、DP)诱导的血小板聚集的抑制作用，但噻氯匹定能增强阿司匹林对胶原诱导的血小板聚集的抑制作用，一般不主张阿司匹林与本品联合应用，否那么可能增加出血倾向。在应用抗酸药之后，应用噻氯匹定可致本品血浆水平减少18。长期应用西咪替丁，可使单剂噻氯匹定的去除率减少50。本品与地高辛联合应用，能导致地高辛血浆水平轻度降低(约15)，但不影响地高辛的效能。本品与茶碱同时应用，能明显延长茶碱的消除半衰期，从8小时延长到12.2小时，并使茶碱的总血浆去除率下降。曾有报道苯妥英钠与噻氯匹定联合应用出现了困倦和嗜眠症，因此必须注意苯妥英钠与噻氯匹定的联合应用，注意监测苯妥英钠血药浓度。饭后应用噻氯匹定其口服生物利用度
6、增高20，建议噻氯匹定与食物同用，目的是增强胃肠的耐受性2。应防止与抗维生素K的药物合用，防止与环胞素A同服4。 抗凝剂 口服抗凝剂华法林 阿司匹林、氯贝丁酯能抑制血小板聚集及损伤血小板功能，故与华法林合用时能增强其抗凝血作用。水杨酸类(阿司匹林)、保泰松、萘普生、布洛芬、水合氯醛、依他尼酸、甲磺丁脲及奎尼丁等与血浆蛋白结合率高，而使血浆中游离的华法林浓度升高，抗凝作用增强，易致出血。肝药酶诱导剂巴比妥类(苯巴比妥)、苯妥英钠、利福平、格鲁米特能加速本品的代谢，减弱华法林的抗凝血作用。肝药酶抑制剂抗生素(氯霉素)、水杨酸盐、雷尼替丁、西咪替丁、甲硝唑、丙咪嗪等抑制华法林的代谢，使其血浆浓度升高
7、，增强其抗凝血作用。维生素K、螺内酯、氯噻酮、考来烯胺、可减弱本品的抗凝血作用5。阿洛西林、阿帕西林、美洛西林、萘夫西林、哌拉西林等在和口服抗凝血剂如华法林等合用时会出现一定程度的出血6。某些头孢菌素能抑制肠道对维生素K的吸收或抑制肠道菌群合成维生素K，增强了口服抗凝血剂的作用，这种抗凝血作用是可逆的，可用维生素K治疗。另外，某些头孢菌素类可结合在血小板外表，使血小板聚集被抑制7。氟喹诺酮类药物均能不同程度的抑制肝微粒体细胞色素P450，从而干扰口服抗凝血剂华法林、新抗凝、双香豆素等的代谢，产生不同程度抗凝作用增强。研究说明8，氟喹诺酮类与血清蛋白体结合率低(1430)，合用时应不会使血浆中已
8、被结合的香豆素类药物从结合部位被排挤而使非结合型的药物血浆浓度增高，从而导致抗凝作用增强，出现出血倾向。因此，并用口服抗凝血剂时也有可能导致出血。同时喹诺酮类与血清蛋白体结合程度不是决定其从血清蛋白置换其他药物的唯一因素。有专家指出，接受培氟沙星和香豆素治疗的病人也须做凝血时间监测9。文献报道10，萘啶酸、氧氟沙星、诺氟沙星与华法林合用，可使口服抗凝血剂抗凝过度，凝血酶原时间延长而出血，但对于药动学并无影响。文献报道11，环丙沙星与华法林相互作用，可使口服抗凝血剂的血药浓度升高，凝血时间延长并可引起不同程度的出血现象。 非口服抗凝血剂 肝素钠 与双香豆素、华法林合用，应至少在最后一次静脉注射肝
9、素后5小时或最后一次皮下注射肝素后24小时方可应用双香豆素、华法林，因上述药物都能延长凝血酶原时间。阿司匹林、右旋糖酐、保泰松、布洛芬、吲哚美辛、双嘧达莫、羟基氯喹或其他干扰血小板聚集的药物均可引起出血，因此接受肝素治疗的病人必须注意。洋地黄、四环素、烟碱和抗组胺药均可局部拮抗肝素的抗凝血作用。 低分子肝素钙 由于可能增加出血的危险性，本品与非甾体抗炎药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物和血浆增容剂(右旋糖酐)同用时应予注意。 溶栓药 第一代溶栓药 尿激酶(UK)：本品不得用酸性溶液稀释，以免药效下降4。能影响血小板的药物如阿斯匹林、吲哚美辛、保泰松等不应同时应用。静脉给予尿激酶与口服抗凝血药
10、或肝素同时并用可增加出血的危险性2。链激酶(SK)：链激酶单用或与抗凝血药及抗血小板药合用可引起出血并发症，故建议注意监测。用过抗凝血药如肝素的病人，在用本品前可用鱼精蛋白中和肝素，如应用过双香豆素类抗凝血药，那么需测定凝血状况，待正常前方可使用本品。因本品是酶制剂，许多化学品如蛋白质沉淀剂、生物碱、消毒灭菌剂都能使其活力降低，故不宜配合使用2。第二代溶栓药重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpA)：同时使用香豆素衍生物、血小板聚集抑制剂、肝素和其他影响凝血的药物可增加出血的危险。配制的溶液可用灭菌生理盐水按1:5稀释，但不能继续使用注射用水或用碳水化合物注射剂(如葡萄糖)做进一步稀释。不能与其他药物混合，既不能用同一输液瓶也不能用同一输液管道，肝素亦不可以4。 血管扩张剂4 己酮可可碱 与抗高血压药物合用，可增强抗高血压效果，此时应调整剂量。单独或同时合用抗凝药、抗血小板聚集药时，出血事件(如皮肤、黏膜、胃肠道)报道非常少。尚未证明本品与出血之间存在因果关系，但不能完全排除在外。有出血倾向或新近有过出血史者不宜应用，在应用华法林的病人中合用此药应减少剂量。与茶碱类药物合用时有协同作用，将增加茶碱的药效与毒性反响，同时必须调整茶碱与己酮可可碱的剂量。 麦角溴烟酯 防止与降压药合用。
