1、劳动能力鉴定申请书 （2）工伤认定决定书原件及复印件。 （3）携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 （4）提供完整连续的病历材料 其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保存，再用可以再去病案室再提。 未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保存复印件。 特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求 （1）精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的医学精神病鉴定书原件及复印件，鉴定材料劳动能力鉴定申请书。 （2）智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。 （3）听力受损需
2、提供电测听、带xxxxxx值，的听觉诱发电位检测报告。 （4）工伤职业病需提供指定医院出具的职业病诊断证明。 劳动能力鉴定申请书范本 申请人。王，男，年月日生，汉族，琢市路358号，系建筑工程职工。 委托代理人。，律师事务所律师。联系 xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： 2023年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经XX市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在人民医院住院治疗257天，于2023年2023月30日出院并转往附属医院继续接受治疗，直至2023年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，局部生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 劳动能力鉴定委员会 申请人：王 2023年8月20日 第2页 共2页
