1、2023年县医疗保障工作运行状况汇报 在此金秋十月，气候已微寒，我们迎来州医疗保障局局长亲临检查调研，这充分体现了局长及州局各位领导对我县医保工作的重视，对我县医保工作进展的关心，也是对我们极大的鞭策和鼓舞。在此，我谨代表全局干部职工以及全县参保群众向局长一行表示最诚意的感谢和最吵闹的欢迎！下面，我就县医疗保障工作运行状况及存在的问题做如下汇报，假设有不妥敬请批判指正： 一、班子及队伍建设运行状况 (一)根本状况 依据三定方案我核定编制人数为行政编制4人其中领导职数3名，医保中心8人其中领导职数1人，现有实有行政编制4人其中局长1名、副局长2名、财务人员1人，医保中心7人借调1人、缺编2人，内
2、设行政办公室、经办指导与医保大数据管理股、医药价格效劳管理与基金监管股、规划财务股等机构。 （二）领导班子运行状况 班子成员年龄均在35至45岁之间，无医学专业人员，进入医保工作领域2023以上人员1人，能较好抓好业务工作指导与工作方向的掌舵，班子成员均为党组成员，有正确的政治方向、较高的政治觉悟和党性修养，班子成员严格依法办事，能加强汇报和协调，具有较好的统筹协调力量，有确定创新力量、实干力量，均能认真履行“一岗双责，无违风廉政建设的任何状况发生；县医保局成立一年多来，领导班子成员始终严格要求自己，以提高自身业务素养、党性素养为前提，做到以身作那么，先转变自己然后带动全局干部职工，在提高医保
3、形象、提高管理水平、提高队伍建设等方面取得了确定效果。 （三）队伍建设状况 目前，在编人员7人中原人社局划转4人，公益性岗位4人原人社局划转1人，全局医学专业2人占比18%，大专及以上学历11人，占比100%；在医保局成立近2年中，通过抓班子、带队伍、强素养、树形象，班子表率作用有效发挥，队伍的战斗力、分散力稳步提升。今年，深化贯彻落实省、州局加强行风建设的决策部署，扎实开展机关思想建设和行风建设，设立好差评机制，公开举报投诉 ，强力推动“一窗口受理、一站式效劳模式，实现各项业务通收通办。 （四）班子运行及队伍建设中存在的问题 由于现有班子成员中有两名为去年机改后，新调入人员，在医疗保障工作中
4、经验和技巧不够，对某一项工作从学习到实践需要确定时间，需加强学习和培训；在队伍建设中由于我县地广人多、群众文化素养等方面的制约，大大增加了我县医保工作在医疗费用报销方面的工作压力，加之人员少工作量大等状况，导致干部腾不出手去开展更多的工作，常年被费用报销工作牵绊住，埋头于费用报销中。 二、工作开展状况 （一）坚持“管理领先，狠抓基金监管工作建设 为了构建新形势下的医疗保障适度，可持续的医疗保障体系，强化基金监管对定点医药机构监督约束作用，维护宽敞参保群众的医疗保障权，确保医保基金的运行平安，杜绝医保基金的流失。2023年，为形成多方位管控、多模式管控、多手段管控的工作质效，坚持基金平安管理与协
5、议管理相结合，严格比照协议条款，对协议医药机构进行考核，并将考核结果纳入县卫健局目标考核体系； 为进一步确保基金平安管理工作全年贯穿始终，切实基金监管工作。今年以来我们在四个方面进行了发力，一是加大了对打击欺诈骗保工作的宣扬力度。4月份，由于疫情无法开展线下活动，通过县委宣扬部、县融媒体等我县官方公众号、电视台等方式启动了全县“打击欺诈骗保宣扬活动，并向各协议医药机构发放宣扬册、宣扬单，在醒目处粘贴宣扬海报，营造了全社会共同参与、共同关注、共同维护医保基金平安的良好气氛。二是加大了对违规行为的检查力度。实行不打招呼突击检查，主要检查协议医疗机构是否存在挂床住院、虚假医疗等套取医保基金行为，对此
6、次查清查实的违规行为，将依照有关法律法规及定点医疗机构效劳协议实行警示约谈，拒付基金，暂停协议等手段从严从重从快处理。三是加大了对协议医院的巡查力度。我们组织专人专班对26家协议医院和4家协议药店进行了打击医保欺诈宣扬工作的巡查。对开展住院业务协议定点医疗机构进行突击查房，在全掩盖实地稽查调研的根底上，创新工作方法，紧锣密鼓地对全县协议定点医院开展不定期、不定时夜间突击抽检，确保监管工作“全天候、常态化。四是加大对医疗机构的监督检查力度。今年我们加大了对协议医院进行了监督检查力度，坚决扭转医疗费用和基金支出大幅增长的趋势，杜绝违规违法现象的发生。 （二）坚持“效劳优先，狠抓医保效劳窗口建设 医
7、疗保障是一项民生工程，涉及千万群众的切身利益。我们始终立足于“抓效劳、促提升的工作理念提升效劳水平。 一是加强推动办事信息化，为实现效劳一体化、现代化，给参保群众供应“一站式效劳，全面提升办事效率。设置了9个医保效劳窗口，供应转诊备案、异地就医报销、生育津贴、特慢病门诊报销、参保信息修改、意外损害报销等效劳，全面提升了办事效率。 二是完善优化办事流程，依据“简政效能和结合放管服改革精神，依据全州医保经办政务效劳事项清单和办事指南，科学、优化办事流程，并进一步加大了“医保app的宣扬，并对全县财务人员、医保员进行了app使用培训，真正做到让数据多跑路、让群众少跑腿。 2023年城乡居民参保人数8
8、8013（八万八千零一十三）人，职工参保人数5725人，合计93738（九万三千七百三十八）人，参保率89%，其中建档立卡人员25490（二万五千四百九十）人，参保率100%，政策范围内报销比例到达了95%。截至目前，已完成救助人次1693人次，救助资金577.37万元；完成特殊疾病申请82人，生育医疗费用支出5.6万元、生育津贴支出：4.83万元。同时，我县已依据州局要求开展2023年城乡居民参保、续保工作，并已到全县四个片区22个乡（镇、场）开展参保缴费发动部署会议前期政策指导工作，确保扩面征缴掩盖率，做到应保尽保。 三是进一步优化效劳环境。以推动窗口部门效劳工作标准化、标准化、制度化、信
9、息化为重点，以群众满足为标准，内强素养、外塑形象，努力打造窗口效劳品牌，为人民群众供应高效、便捷、优质的效劳，树立医保经办机构良好形象。通过制定切实可行的整改方案和措施，解决了经办窗口作风建设中存在的突出问题，使经办窗口单位形成求真务实、真抓实干、严守纪律、甘于奉献的良好风气，实现让群众少跑路，“只进一扇门“最多跑一次的工作目标。全年来，我窗口效劳人员约9.5万人次，占全县总人口90%以上。 四是聚力做好医保政策扶贫工作。2023年是脱贫攻坚的收官之年，紧扣“医保扶贫战略，狠抓宣扬培训，强化政策落实,主动作为，精准施策，强力推动，医保扶贫工作取得成效。一方面，全面落实建档立卡贫困人口医疗保障待
10、遇，以全县建档立卡人口数据为依据，组织特地力量，按扶贫移民局部门动态调整周期进行比对核查，确保医保系统数据向县级数据看齐全都，县域内住院患者建档立卡户实行兜底政策。另一方面加强宣扬，营造气氛。在辖区内各定点医疗机构和各乡镇发放医保扶贫政策资料1万余本，做到医保扶贫宣扬提质扩面。进一步落实政策，做好便民效劳，落实好以根本医疗保障为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底的“三重医疗保障体系政策，坚持便民利民原那么，乐观协调联系，系统精准标记，打通数据同步的“最终一公里，推动落实在参保地县域内定点医疗机构住院治疗的，根本医保、大病保险、医疗救助“一站式即时结报，患者出院时只缴纳个人自付局部的便民制度，
11、切实提高医保效劳质量。 （三）加强“协议管理，提升医药效劳管理水平 增加到两定医药机构实地实地监督检查频率，对定点医药机构证照资料、药品价格及药品管理、店内配售日化品食品的状况进行现场查看，对医保系统、刷卡状况和售药小票进行核实，充分把握协议管理状况，确保各医保定点医药机构证件资料齐全，医护人员资质符合标准，效劳用房面积到达协议要求，经营设备完备。目前我县范围内根本医保协议管理定点医药机构共30家，其中医疗机构26家，定点零售药店4家，整体上能够依据医保协议内容为参保群众供应良好的医保效劳，根本满足了参保居民的就医用药需求。乐观推动药品集中选购试点工作，专人对接，进行线上线下培训，乐观调动县内
12、医疗机构做好国家组织药品集中选购和使用工作的乐观性，建立工作群，准时反响医疗机构在选购使用工作中遇到的问题，明确工作要求，同时加强县卫健局连接，各级医疗机构选购药品时，涉及国家集中选购中选药品时不得选购中选企业外的其他企业，进一步做好中选药品选购、使用等状况检查，确保工作稳步推动。组织召开医保基金总额把握座谈会，依据“总额付费、协议管理、结余留用、超支不补的原那么，加强根本医疗保险基金收支预算和住院医疗费用结算管理，确保基金运行平安。 （四）推动“就医管理，提升异地就医管理工作 严格依据异地就医联网医院的要求，亲自对医疗机构进行督导指导，不断完善医院内部业务系统，准时进行医院、医保系统的无缝对
13、接，推动异地就医联网工作。 三、存在的困难及分析 （一）超负荷运行，无法满足工作需要 医保机构人员编制缺乏，严峻制约和影响着工作开展，面对浩大的监管效劳对象，我们有的只有心有余而力缺乏的无奈。全部业务人员只能一心扑在经办业务上，而其余工作靠领导班子身兼数职才能牵强完成，并不能到达一个较好的完成度，而无法完成的缘由并不是个人力量缺乏，而是精力缺乏，因工作量大人员少而形成多手抓多手都弱的问题； （二）业务素养参差不齐，工作简洁滞后 医疗保障事务中心工作业务性强，非专业人员一时半会很难把握审核工作，我县参保人员近10万人，仅两名职工在办理医疗报销审核工作，依据18年的报销基数住院报销费效劳比例为：1
14、：900，门诊报销为：1：4.5万，比重严峻失调，导致待遇报销周期长；加之局部农牧民无异地结算意识，即使我们在2023年加大宣扬力度、宣扬频率，但因思想观念制约，大局部群众在县外就医后，仍不情愿在外结算，促使我县报销工作量增大，使得原人社局划转人员6人中（含公益性岗位），4人都只能一心扑在审核工作中，其余人员无法替代、无法分担，更无法身兼其他工作。 （三）需加强业务培训，提升工作力量 由于现有人员在开展工作时，很多业务是边摸索边开展，在当前业务工作量大任务重的状况下，新进人员在开展各项业务时属于摸着石头过河，并无专业人员传、帮、带，完成时间就简洁较其他兄弟县长。 （四）经费严峻缺乏，根本无法满
15、足工作需要 因属于机构改革后新组建的部门，人员编制少，办公经费短缺，又因医疗保障工作掩盖面大、效劳对象多、工作要求细，现有的预算经费缺乏以支撑医疗保障工作更深更细更好的开展。 四、下一步工作规划 （一）强化监管，压实责任。 严格依据中心、省、州关于基金控费相关文件要求，切实做好内把握度建设，进一步推动职能审核工作，确保根本医疗保险制度和基金可持续运行；强化基金日常监管，落实监管主体责任，建立健全问责制度，深化开展专项治理工作，加强综合监管力量，形成监管有力、措施有力、惩治有力。 （二）强化效劳，提高效能。 切实发挥医疗保障的主体作用，稳步推动待遇保障工作，准时做好医疗待遇兑现工作，进一步减轻参保人员负担；扩大异地就医直接结算保障范围，完善异地就医监管，完善法规财务及考核工作，全面推动根本医疗保险、大病保险、补充保险、医疗救助“一单制直接结算等“一站式效劳、一窗口办理、一单制结算工作。 （三）夯实力量，树立形象。 加大培训力度，拓展培训学问面，努力将基层效劳人员打造成全方位业务能手。围绕县委、县政府中心工作，压紧压实党风廉政建设，切实履行党风廉政建设第一责任，结合省、州医疗保障局行风建设工作部署，建立学习常态化制度，树立医保的良好形象，全力做到人民群众看
