1、临床报告 泪道探针联合改良泪道穿线插管法在复杂性泪小管断裂吻合术中的应用程太应，刘洪涛，李明波，李 阳，周素君，聂小梅，蔡友欢引用：程太应，刘洪涛，李明波，等 泪道探针联合改良泪道穿线插管法在复杂性泪小管断裂吻合术中的应用 国际眼科杂志；（）：基金项目：贵州省科技计划基金项目（黔科合成果 ）作者单位：（）中国贵州省遵义市，遵义医科大学第二附属医院眼科；（）中国贵州省遵义市，遵义医科大学作者简介：程太应，在读硕士研究生，研究方向：晶状体、泪道疾病。通讯作者：刘洪涛，博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：斜弱视、玻璃体、视网膜疾病 收稿日期：修回日期：摘要目的：探讨 泪道探针联合改良泪道穿线插
2、管法在复杂性泪小管断裂吻合术中的应用价值。方法：回顾性研究。选取 遵义医科大学第二附属医院眼科收治的复杂性外伤性泪小管断裂患者 例 眼。根据手术方式分为两组，组患者 例 眼采用 泪道探针寻找泪小管断端并联合改良泪道穿线插管法治疗，组患者 例 眼采用显微镜下寻找泪小管断端，双路插管法吻合泪小管术治疗。比较两组患者临床疗效、术中寻找泪小管断端成功率、寻找泪小管断端时间、手术时间、疼痛程度、术后眼部异物感及并发症情况。结果：组患者临床疗效总有效率高于 组（），术中寻找泪小管断端成功率高于 组（），寻找泪小管断端时间、手术时间均短于 组，疼痛程度评分低于 组（均）。术后随访，组患者术后眼部异物感评分、
3、泪小点撕裂及形态变化发生率、溢泪程度均低于 组（均）。结论：泪道探针联合改良泪道穿线插管法治疗复杂性外伤性泪小管断裂能更精确找到泪小管断端，缩短手术时间，减轻患者疼痛及术后眼部异物感，提高临床疗效，降低并发症发生率。关键词：泪小管断裂；眼部外伤；泪道探针；改良术式；疗效：，：（），；，：，；，：（），（），（），：（），国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：（），（），（）：，：；：，（）；（）：引言泪小管断裂（，）是眼科常见的急症之一，多由眼睑和眶周区域外伤引起，眼外伤所致眼睑撕裂伤中约 存在泪小管断裂，若不及时吻合修复或吻合不当将导致泪小管狭窄，泪液引流功能障碍伴永久性溢泪
4、。泪小管断裂修复手术成功的关键是正确找到泪小管鼻侧断端，选择合适的泪小管支撑物和泪小管断端吻合方法，以促使泪小管断裂恢复解剖功能位。复杂性外伤性泪小管断裂指因外伤导致断端过于靠近内眦部的泪小管断裂类型，其断端距泪小点超过，位置深，鼻侧断端多伴游离端收缩，远离原有解剖位置，寻找泪小管断端及泪小管吻合相对困难。本研究利用 泪道探针寻找泪小管断端并联合改良泪道穿线插管法治疗复杂性外伤性泪小管断裂，取得了良好的临床效果，现报告如下。对象和方法 对象 回顾性选取 遵义医科大学第二附属医院眼科收治的复杂性外伤性泪小管断裂患者 例 眼。纳入标准：（）明确眼部外伤史；（）行期泪小管断裂吻合术；（）神志清楚、充
5、分配合、无手术禁忌证；（）对手术方案知情同意并签署手术知情同意书。排除标准：（）伤前有泪囊炎、泪道阻塞；（）凝血功能异常；（）心肺功能异常；（）伤前溢泪和脓漏；（）先天性或继发性泪道狭窄或阻塞。根据手术方式分为两组，组患者 例 眼，采用 泪道探针寻找泪小管断端并联合改良泪道穿线插管法治疗；组患者 例 眼，采用显微镜下寻找泪小管断端，双路插管法吻合泪小管术治疗。两组患者年龄、性别构成、患眼眼别、泪小管断裂部位、泪小管断端至泪点距离、入院至手术时间、并发创伤等基本资料比较，差异均无统计学意义（），见表。本研究遵循赫尔辛基宣言中的伦理学原则，获得遵义医科大学第二附属医院伦理委员会批准遵医伦审（）号。
6、方法 手术方法 组患者采用 泪道探针寻找泪小管断端并联合改良泪道穿线插管法治疗。手术方法（以下手术步骤以下泪小管断裂为例，如上泪小管断裂植入牵引线则从下泪小点开始）：患者平卧，常规表面麻醉及局部浸润麻醉，利多卡因呋麻滴鼻液面片填塞鼻腔收缩下鼻甲，充分暴露下鼻道。利多卡因 分别作泪小管断离区皮肤、泪囊区和眶下神经浸润及神经阻滞麻醉，以泪小点扩张器扩张上泪小点，持带线腰穿针自上泪小点进入泪小管、泪总管，经泪囊、鼻泪管及下鼻道出，取环状线针钩钩针，腰穿针头推注生理盐水，边注射边回抽腰穿针，取出丝线（图）。上泪小点丝线接一对折丝线（图）牵引自鼻腔出，并自对折丝线接点剪断形成泪小 点 至 鼻 腔 的 双
7、 线 和 （图）。针（图）带 线插入上泪小点，旋转前进至下泪小管，由下泪小管的鼻侧露出 针尖端，取出丝线 形成丝线变道术（图），最终形成 丝线自下泪小管断端至鼻腔的泪道穿线插管预制牵引线与 线自上泪小点至鼻腔的泪道穿线插管预制牵引线（图）。利用 丝线从下泪点引导对折尼龙线圈形成经下泪点至下鼻道的对折下尼龙线圈（图、）。利用 丝线从下鼻道引导对折尼龙线圈形成经下鼻道至上泪点单反向对折上尼龙线圈（图、）。将 泪道硅胶管用对折下尼龙线圈从下鼻道牵引经鼻侧泪小管断端、颞侧泪小管断端至下泪点出（图），将硅胶管用对折尼龙上线圈从上泪点牵引进至下鼻道出形成双回路泪道植管（图、）。逐层缝合泪小管管周组织及眼睑
8、皮肤，将双回路环形硅胶管两端作双“”字形结扎后放入下鼻道形成泪道双路植管（图），调整硅胶管松紧度，避免泪小点撕裂。组患者采用显微镜下寻找泪小管断端，双路插管法吻合泪小管术治疗。手术方法：体位和麻醉方式同 组，显微镜下寻找泪小管断端，采用传统方法利用丝线牵引植入硅胶管形成双路插管，缝合泪小管管周组织及眼睑皮肤，使用可吸收线（）间断吻合（针）泪小管断端，后使用可吸收线（）间断性缝合下睑，作内眦成形。两组患者术后均予以常规换药，保持术区清洁，采用加替沙星眼凝胶、双氯芬酸钠眼液滴眼，每天 次，夜间采用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每天 次，持续。术后 拆线，术后 内每周冲洗泪道 次。术后 拔管，拔管时从上
9、下泪小点间剪断硅胶管，从鼻腔处拉出硅胶管即可。观察指标 临床疗效临床疗效评价标准：（）显效，硅胶管拔出后未见溢泪，冲洗通畅，荧光素清除试验 级；（）有效，硅胶管拔出后轻微溢泪，冲洗通而不畅，荧光素清除试验 级；（）无效，硅胶管拔出后明显溢泪，冲洗不通畅，荧光素清除试验 级。荧光素清除试验：将 荧光素钠滴入结膜囊内，内染料在结膜囊内完全消失出现在鼻腔，为 级；内染料在结膜囊内部分消失，部分在鼻腔，为 级；若 后染料仍完全在结膜囊内未达鼻腔，为 级。总有效率（显效眼数有效眼数）总眼数。术中情况 记录并比较两组患者术中寻找泪小管 ，：图 组患者手术示意图。表 两组患者基线资料比较组别例数男 女（例）
10、年龄（?，岁）患眼眼别（眼）左侧右侧泪小管断裂部位（眼）下泪小管上泪小管泪小管断端至泪点距离（眼）入院至手术时间（眼）并发创伤（眼）眼睑裂伤 上睑下垂 眼球损伤 眶骨骨折 组 组 注：组：采用 泪道探针寻找泪小管断端并联合改良泪道穿线插管法治疗；组：采用显微镜下寻找泪小管断端，双路插管法吻合泪小管术治疗。：采用 确切概率法。断端时间、寻找泪小管断端成功率、手术时间、疼痛程度情况。寻找泪小管断端时间指手术开始至找到泪小管断端所需的时间。手术时间指找到泪小管断端与泪小管断端吻合完毕所需的时间。疼痛程度采用视觉模拟评分法（，）进行评估，分值越高表示疼痛越剧烈。术后眼部异物感拔管前评估眼部异物感，评分
11、标准：（）分，无任何不适；（）分，偶尔出现内侧眼部异物感，对生活无影响；（）分，有轻度异物感，内转时加重，硅胶管接触部位球结膜充血；（）分，有中度异物感，硅胶管接触部位鼻侧球结膜充血；（）分，有重度异物感，硅胶管接触部位鼻侧球结膜充血水肿；（）分，异物感难以忍受，要求拔管。并发症情况 术后随访，观察两组患者泪小点撕裂及形态变化、溢泪、植管脱落发生情况。采用 分级量表评估溢泪程度：（）级，无溢泪；国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：（）级，偶尔需要用纸巾或手帕轻轻擦拭每天少于 次溢泪；（）级，需要每天擦拭 次溢泪；（）级，需要每天擦拭 次溢泪；（）级，需要每天擦拭超过 次溢泪。
12、统计学分析：使用 统计软件进行分析。计量资料以?表示，两组间比较采用独立样本 检验。计数资料的组间比较采用检验或 确切概率法（理论频数 时）；等级资料的组间比较采用 检验。以 为差异具有统计学意义。结果 两组患者临床疗效的比较 组和 组患者术后拔管时间差异无统计学意义（，），但 组患者总有效率显著高于 组，差异有统计学意义（，），见表。两组患者术中情况比较 组患者术中寻找泪小管断端时间和手术时间均短于 组，疼痛程度评分低于 组，寻找泪小管断端成功率高于 组，差异均有统计学意义（），见表。两组患者术后眼部异物感比较 组患者术后眼部异物感评分（分）低于 组（分），差异有统计学意义（，）。两组患者并
13、发症情况比较 组和 组患者术后随访时间差异无统计学意义（，）。随访期间，组患者中 眼泪小点撕裂及形态变化；组患者中 眼泪小点撕裂及形态变化，眼硅胶管脱落（眼因异物感强烈自行提前拔除，眼自行脱落）且均伴泪小点撕裂及形态变化。组患者泪小点撕裂及形态变化发生率明显低于 组（），但两组患者硅胶管脱落发生率比较差异无统计学意义（）。两组患者溢泪程度比较差异有统计学意义（，），见表。讨论泪小管断裂是一种常见的泪道系统创伤，多由穿透伤或钝伤引起，定位泪小管的近端和远端断端是泪小管修复中最困难也是最关键的环节，尤其是复杂性泪小管断裂，多数患者因为找不到泪小管断端而不能进行泪小管的期吻合。目前识别小管近端撕裂端
14、的方法和技术包括猪尾探针、气泡测试、注入水、有 色或黏性试 剂液体等，但对于泪小管狭窄、持续伤口出血、晚期泪小管瘢痕患者效果有限，针尖端有一个锋利的钩针，对未受累泪小管存在潜在的创伤风险且技术要求高，气泡测试有色溶液可能使手术区域 变得模糊，影 响手术进行。探针采用圆眼探针替换锋利的倒刺钩针，弯曲形态符合泪道的解剖生理特征，使泪小管断端接近恢复正常的解剖位置，保持上下管连续和完整性，最大限度减少挤压。术中 探针在泪小管行进过程中可顺其生理走向自然平稳地从泪小管鼻侧断端滑出，并有助于在显微镜下验证泪小管鼻侧断端，断端呈淡粉色或周围为白色喇叭状开口即可确定泪小管鼻侧断端。研究显示，与传统注水寻找法
15、比较，探针在复杂性泪小管断裂吻合术中定位泪小管断端相对容易，成功率更高。本研究中 组术中寻找泪小管断端成功率高于 组，寻找泪小管断端时间、手术时间均短于 组，评分低于表 两组患者临床疗效的比较眼（）组别眼数显效有效无效总有效 组（）（）（）（）组（）（）（）（）注：组：采用 泪道探针寻找泪小管断端并联合改良泪道穿线插管法治疗；组：采用显微镜下寻找泪小管断端，双路插管法吻合泪小管术治疗。组，说明与显微镜下寻找法比较，利用 探针定位泪小管断端耗时短，成功率高，患者痛苦小，探针在复杂性创伤性泪小管断裂泪小管断端定位中具有更高的应用价值。双通道置管是泪小管断裂吻合术最常用的方法，能恢复正常解剖路径，提
16、供良好的稳定性，保持内眦的自然位置，便于定位上下泪点的位置，防止下眼睑和下泪点外翻和撕裂，并提供出色的泪液引流效果。复杂性泪小管断裂后眼轮匝肌过度收缩导致泪小管鼻侧断端过度收缩，偏离原位，或因周围组织严重挫伤导致泪小管鼻侧断端隐藏于其中，难以辨认，不易固定，因此吻合术中难从断裂端植入牵引线进行泪道双路置管。本研究中 组在 探针引导下采用改良术式，在泪道穿线插管法术中创新性应用丝线变道术植入牵引线并形成泪小管断端标记，利用无线结尼龙线圈引导泪道硅胶管植入达到泪道，双通道置管能较好地避免从泪小管断端至鼻腔作双路置管造成的假道，因此 组临床总有效率高于 组。本研究发现，组溢泪程度低于 组，推测原因如下：（）泪液的引流主要与泪道组织结构及其产生广泛的黏蛋白有关，如泪小点弹力纤维结组织、泪小管复层鳞状上皮、泪囊和鼻泪管腔被覆上皮，而鼻泪管鼻腔黏膜能够分泌黏蛋白，黏蛋白可促进泪液的转运和防御微生物，泪道组织损伤可破坏泪小管组织结构，导致术后泪液引流功能障 碍。本 研 究 中 组 所 用 尼 龙 线 直 径 小（）、拉力大（）、表面光滑、柔软，通过丝线牵引形成反向无线结双回路尼龙线圈，不容易损伤泪道
