1、医疗质量与医疗平安科室督查记录 科室医疗质量与平安管理制度 （一）医疗制度、医疗技术。 1、重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。 4、加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件
2、是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，防止医疗纠纷的发生。 1、病历书写标准的再学习和再领会。 2、病历书写中的及时性和完整性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的标准性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，
3、正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能防止发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的标准性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）； 7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）； 8、归档病历是否及时上交，工程是否完整； （三）医疗平安不良事件管理 加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教
4、育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。科室质量与平安管理小组工作方案 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与平安意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、平安意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与平安第一的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和
5、处理医疗纠纷、过失及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室的监督作用。 完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，医疗平安不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况、疑难病历讨论等。及时将检查情况反响，同时检查结绩效工资发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障平安措施与医院开展相适应和配套。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供
6、温馨、细致、耐心的效劳。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写根本标准与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理的核心。 五、加强“三基三严训练，不断提高医疗技术质量。 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严训练，即根本知识、根本理论、根本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每周开展科室会议，并1次业务学习。 六、重视医疗文件的内在质量与平安
7、。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，防止医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗意见的签字。 知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能防止发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 科室医疗质量管理小组人员及具体分工 王福堂。负责科室总体业务指导及管理工作。 白福平。负责协助科主任完善内科业务质量把关，同
8、时包括在院病人环节质控、危重病人抢救、治疗用药的合理性、病历书写及时性指导工作，对内科整体业务指导及业务培训。 杨梅。负责对科室医疗相关登记记录，检查及危急值处理、报告。同时负责新进人员的业务指导工作，参与科室医疗质量管理。 杨正科：负责对35岁以上患者首诊血糖、血压登记及心脑血管事件报告登记管理工作，参与对年轻医生的带教工作及科室医疗质量管理。杨小容：负责科室护理业务指导及管理工作。王润柳：负责科室院感及抢救工作。 王小红。负责护理文书书写督导、公休座谈会、患者费用审核。 科室质量与平安管理小组活动内容 1、运行病历专项质量检查情况 （1）运行病历质量综合检查。每月至少开展一次，至少抽取科室
9、内每位医师3份以上运行病历，按照温水镇卫生院住院病历质量评价标准，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。 （2）运行病历质量日常检查。病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反响。 2、抗生素应用 检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况 3、科室医疗平安不良事件的统计与分析 掌握医疗平安不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。 4、核心医疗制度专项检查情况 5、检查疑难病例讨论、交接班记录情况。 6、检查上级医师查房记录及签名情况。 7、检查院感知识掌握情况，定期培训 8、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析 9、质量检查反响的问题分析、整改及改进效果评估。 2023、制定改进措施。 第7页 共7页
