1、有关科室质控小组工作方案范文 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。 4、加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标。 （二）病历书写 1、病历书写标准的再学习和再领会，住院病历质量检
2、查评分表讲解和学习; 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性; 3、体检的全面性和准确性; 4、上级医生查房的及时性和记录内容的标准性; 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）; 6、治疗知情同意记录的标准性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等）; 7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方包括精神、麻醉
3、处方的合格率等）; 8、归档病历是否及时上交，工程是否完整; （三）护理及医院感染管理 1、各班职责落实情况; 2、根底护理符合率及并发症发生率; 3、专科护理到位情况; 4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、平安; 5、护理文书书写的标准性; 6、急救药品、器械的管理; 7、医院感染突发事件应急处理能力; 8、医院感染散发病历报告落实情况; 9、清洁、消毒、灭菌执行情况; 2023、手卫生与自身防护落实; 11、抗菌药物合理使用; 12、一次性无菌物品是否按标准使用; 13、多重耐药菌的预防与控制; 14、医疗废物的管理; 15、加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1、严格遵
4、守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2、科室实施全程质量管理，重视根底质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的标准性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 3、认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4、每月组织进行“三基培训，每季度组织技能操作考核。 5、加强病历书写标准和医疗事故处理方法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反响及改正。 6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。 第4页 共4页
