1、慢病预防工作参考方案范文5篇慢病预防工作打算一随着全球化、城市化和老龄化的不断开展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生咨询题。为实在加强并做好我市慢病防控工作，按照国家根本公共卫生效劳标准(2023版)和全国慢病预防操纵工作标准等文件的要求，特制定今年慢病防治工作打算。一、落实根本公共卫生效劳标准1、建立慢病根底信息治理系统。各区县要认真做好根本公共卫生慢病工程月报工作，对基层上报的报表进展审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。2、标准做好慢病筛查工作。各区县要督
2、导所辖社区卫生效劳中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进展健康体检等多种方式，早期觉察高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、主动开展各项干预效劳工作。加强慢病高危人群的健康治理，定期监测危险要素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进展合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进展药物预防。加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访治理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高标准治理率和操纵率。高血压、糖尿病标准治理率分别不低于80%，血压、血糖操纵率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿
3、病患者的自我治理知识和技能。完成2023年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。4、大力推进健康教育与健康促进展动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种方式，利用各种慢性病预防操纵相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，操纵各种危险要素，提高人群健康认识。5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。二、积极创立慢性非传染性疾病综合防控示范区依照慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的精神，为推进我市慢病防控示范区建立，
4、构成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创立工作，其它区县也要做好创立前预备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创立工作进展督导检查。三、全面启动全民健康生活方式行动为进一步推进全民健康生活方式的深化开展，依照铜川市全民健康生活方式行动方案的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位、“示范社区、“示范食堂/餐厅的创立工作，积累经历，不断扩大创立示范的品种和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深化。同时做好全民健康生活方式的信息搜集上报工作。四、强化慢病防治人员业务培训为了加强我市慢病防控工作队伍建立，按照慢病预防操纵工作标准、慢性非传染性疾病综合防控示范区
5、工作指导方案的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫活力构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫活力构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。五、组织开展工作督导评估为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时觉察和纠正工作中存在的咨询题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫活力构的慢病防治工作进展考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反响给被督导单位。慢病预防工作打算二一、工作目的1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进展网路直报工作，制定慢病网络直报
6、工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进展检查、督导，并写出简报。2、利用居民健康档案和组织居民进展健康体检等多种方式，早期觉察高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和操纵率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生效劳中心(站)为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立xx区疾控中心治理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生效劳中心(站)随访治理高血压、糖尿病治理方式和机制。5、加强健
7、康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，操纵各种危险要素，提高人群的健康认识。6、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案档案治理系统。二、建档工作目的1、建立社区居民健康档案，社区效劳人口基线调查率大于40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目的1、觉察并至少登记高血压患者100名;2、对至少20名以上的患者进展标准化治理，其血压操纵率60%;3、觉察并至少登记高危人群20名;4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;5、对高危人群的干预有记录及效果评价;6、35岁以上居民
8、3年至少测1次血压得比例达60%;7、居民高血压防治知识知晓率达60%。四、糖尿病工作目的1、觉察并至少登记糖尿病患者30名;2、至少对其中15名糖尿病患者进展标准化治理，血糖操纵率到60%;3、觉察并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;4、高危人群防治知识知晓率达60%;5、对高危人群和一般人群进展健康教育有记录和效果评价。五、施行打算建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防操纵工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进展网络直报。建立慢性病报告工作制度，责
9、任落实到人。(二)、高血压、糖尿病的治理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、初次测血压等方式觉察高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者治理卡并将所有信息录入相关的数据库，进展微机化治理。3、高血压患者的随访治理和转诊对检出的高血压患者搜集详细的病史，进展必要的体魄检查和实验室检查，依照高血压防治基层有用标准的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写社区高血压患者治理卡。对高血压患者采纳药物治疗
10、方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层有用标准中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳中心(站)接着治疗、随访。协助患者制定自我治理打算，对高血压患者进展自我治理的技术支持。4、糖尿病患者的随访治理和转诊对检出的糖尿病患者，依照患者的临床情况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写社区糖尿病患者治理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳中心(站)接着治疗和随访。协助糖尿病患者制定自我治理打算，对糖尿病患者进展自我治理支持。(三)、高血压、糖尿病高危人群
11、的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式觉察高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险要素的理解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。(四)、社区一般人群的健康促进依照社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，倡导健康的生活方式，鼓舞社区人群改变不良的生活方式，减少危险要素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在
12、社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制造高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、利用社区居民活动室等居民较集中的地点作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传材料。4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基层有用标准、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生效劳中心(站)的医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。七、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态治理情况，高血压、糖尿病随访治理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者
13、首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖操纵情况和药物标准治疗情况。八、督导和考核(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反响到被检单位，以便及时改进工作。(二)、各社区卫生效劳中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量操纵等规章制度，加强自我检查。(三)、考核指标1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和标准治理率;3、社区医务人员的培训及培训合格率;4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;6、高血压
14、、糖尿病操纵率;7、工作制度制定和施行情况;8、各种活动的记录和归档情况。慢病预防工作打算三(一)、任务目的1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。2.对新觉察的高血压、糖尿病病人必须建立标准完好的档案材料，建档率和标准治理率达95%以上，有效随访率达85%。3.辖区内35岁以上户籍居民高血压觉察登记率应达85%，糖尿病觉察登记率应达2%以上。4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报材料精确、完好、及时。(二)详细措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。2、觉察可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。3、对传染性肺结核病人施行全程督导治疗。标准服药
15、率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反响及时处理或报告。4、对户籍人口施行20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有标准完好的病历档案和名册登记(高血压觉察登记率达5%，糖尿病达2%)，标准治理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压操纵达标率、血糖操纵达标良好率和个案效果评估，均应到达要求。6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的根本情况并有花名册，健康档案等材料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及材料。7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。8、按照慢性病防治要求，及时、精确、完好、标准地将慢病防治工作相关原始材料统计成报表，按时上报。9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治
