1、论著临床研究 ：网络首发 ：（）不典型肾结核 例诊治分析李崇斌，尹航，范正超，刘建震，朱晓黎，黄天浩（河北省胸科医院：泌尿外科；胸四科，石家庄 ）摘要目的探讨不典型肾结核的诊治经验。方法分析该院泌尿外科 年 月至 年月诊治的 例不典型肾结核患者的病历资料。结果首次就诊原因为体检发现不同程度肾积水或肾脏多发囊性病变 例，轻微的尿频、尿痛 例，患侧腰腹部酸胀不适例，不明原因发热例，症状分布差异有统计学意义（，）。静脉血结核感染 细胞斑点检测（）的阳性率高于结核分枝杆菌素试验（试验）阳性率（）。与置管前比较，置管后尿沉渣抗酸染色转阳例、结核分枝杆菌培养转阳例、结核分枝杆菌脱氧核糖核酸实时荧光定量聚合
2、酶链反应（）转阳 例、利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术（）转阳 例，检测阳性率均升高，差异有统计学意义（）。置管前后 阳性率均高于 、结核分枝杆菌培养及抗酸染色阳性率（）。置管后肾盂分离度减轻（），肾小球滤过率（）升高（），但中重度肾积水患者 无明显差异（）。以结核分枝杆菌药敏试验为金标准检测利福平耐药性，与结核分枝杆菌药敏试验具有高度的一致性（）。（：异烟肼，：利福平，：吡嗪酰胺，：乙胺丁醇）规律抗结核治疗（，）后尿结核分枝杆菌检测转阴。结论不典型肾结核发病更加隐匿，与 分别在不典型肾结核的筛查和病原学诊断中有较高的灵敏度，的利福平耐药性检测敏感、可靠。可作为不典型肾结核的化疗方案，及早留
3、置输尿管支架管可引流肾积水，保护肾功能，提高不典型肾结核的检出率，改善预后。关键词不典型肾结核；利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术；结核感染 细胞斑点检测；结核分枝杆菌培养；输尿管支架 中图法分类号 文献标识码 文章编号 （），（.；.，），（，）（）（），（），（）（），（）重庆医学 年月第 卷第期基金项目：河北省卫生健康委员会青年科技课题项目（）。作者简介：李崇斌（），副主任医师，硕士，主要从事泌尿男科疾病的临床研究。（），（），（）（：，：，：，：）（），；近年来，全球结核病的发病率已趋于稳定，但不典型肾结核的数量增多，误诊、漏诊率高，部分患者由于长期误诊误治导致患肾功能丧失等严重后果，
4、而选择患肾切除。提高不典型肾结核的诊断和治疗水平，可避免或减少结核性无功能肾切除，改善预后。本研究回顾性分析不典型肾结核患者的病历资料，探讨不典型肾结核的诊治经验，旨在为不典型肾结核的早期诊断和治疗提供参考。资料与方法一般资料选取 年 月至 年月本院泌尿外科诊治的 例不典型肾结核患者的病历资料。所有患者入院后常规进行结核分枝杆菌素试验（试验）、静脉血结核感 染细胞斑点 检 测（）、抗体检测，尿沉渣抗酸染色、结核分枝杆菌培养、结核分枝杆菌脱氧核糖核酸实时荧光定量聚合酶链反应（）、利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术（）检测。抗结核治疗 周后进行输尿管镜检查及输尿管支架管置入术，置管前及置管后个月行
5、放射性肾动态显像评估双侧肾脏功能，彩超检测肾积水程度（肾盂分离度）。本研究通过本院伦理委员会审批（），患者及家属知情同意。主要试剂及仪器结核分枝杆菌素纯蛋白衍生物（每支 ）购自北京祥瑞生物制品有限公司；结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测试剂盒（酶联免疫斑点法）购自广东希格生物科技有限公司；抗酸染色试剂的石炭酸复红液，的盐酸乙醇液，稀释美兰购自珠海贝索生物技术有限公司；型实时荧光定量检测系统购自达安基因有限公司，分枝杆菌核酸检测试剂盒（荧光探针法，国械注准 ）购自成都博奥晶芯生物科技有限公司；分枝杆菌培养基（国械注进 ）购自碧迪医疗器械（上海）有限公司；全封闭耐药检测系统（系统，型号 ）购自美国
6、赛沛公司。方法标本采集连续 次无菌留取第次新鲜中段晨尿，每次 ，送抗酸染色、结核分枝杆菌培养、及 检测。肝素抗凝管采集周围静脉血，行 检测。试验按照结核分枝杆菌素纯蛋白衍生物药品说明书及操作规范进行 试验，观察结果，。检测按照试剂盒说明书操作及判定结果，阳性结果表明标本中存在针对结核分枝杆菌特异的 细胞。抗酸染色法取新鲜晨尿，离心 （离心半径），弃上清液，留沉渣涂片，固定，抗酸染色，镜检。按照 结核病诊断细菌学检验规程 检测及判定结果。结核分枝杆菌培养取新鲜晨尿按 结核病诊断细菌学检验规程 行结核分枝杆菌培养及判定结果，结核分枝杆菌培养阳性者加行药敏试验。检测取无菌留取的新鲜晨尿，严格按照试剂
7、盒说明书操作处理标本，最后吸取处理过的标本、标准品、阴性质控品、阳性质控品 加入反应管中，离心后上机，按预设程序进行扩增和分析，扩增循环数（值）为阳性，为阴性。检测取无菌留取的新鲜晨尿，严格按试剂盒的说明书操作处理标本，吸取 处理后的标本至 反应试剂盒，置于 检测系统自动化检测，检测出结核分枝杆菌为阳性。统计学处理采用 统计软件进行分析。通过 检重庆医学 年月第 卷第期验进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（最小值，最大值）表示，置管前后比较采用成对样本检验；计数资料以例数或率表示，两配对样本率的比较采用 检验或个相关样本的非参数检验，两独立样本率的比
8、较采用 检验或确切概率法；种方法一致性比较采用 检验，值 为优。以 为差异有统计学意义。结果基本情况 例不典型肾结核患者中男 例，女 例，年龄（）岁，左肾结核 例，右肾结核 例，合并肺结核 例、骨结核例、附睾结核例。首次就诊原因为体检发现不同程度肾积水或肾脏多发囊性病变 例，轻微的尿频、尿痛 例，患侧腰腹部酸胀不适例，不明原因发热例，症状分布差异有统计学意义（，）。泌尿系彩超或 检查显示，轻度 例，中度 例，重度例；伴有肾体积增大、肾实质变薄 例，伴输尿管狭窄、管壁增粗 例，伴肾实质内局部钙化 例、广泛钙化例，伴对侧肾积水例。所有 患 者 均 由 尿 液 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 阳 性
9、、阳性、阳性、肾切除标本病理检查或输尿管镜活检确诊，抗体均为阴性。不同检测方法结果比较 的 阳 性 率 高 于 试 验 阳 性 率（）。与置管前比较，置管后尿沉渣抗酸染色转阳例、结核分枝杆菌培养转阳例、转阳 例、转阳 例，检测阳性率均升高，差异有统计学意义（），见表。置 管 前 后 阳 性 率 均 高 于 、结核分枝杆菌培养及抗酸染色阳性率（），见表、。表不同检测方法结果比较（）结果 试验 抗酸染色置管前置管后结核分枝杆菌培养置管前置管后 置管前置管后 置管前置管后 表置管前 与抗酸染色、结核分枝杆菌培养、一致性比较 抗酸染色结核分枝杆菌培养 合计 合计 表置管后 与抗酸染色、结核分枝杆菌培养
10、、一致性比较 抗酸染色结核分枝杆菌培养 合计 合计 置 管 前 后 患 侧 肾 盂 分 离 度 及 肾 小 球 滤 过 率（）的比较置管后肾盂分离度较置管前减轻（）。置管后 较置管前升高，差异有统计学意义（）。但中重度肾积水患者置管前后 无差异（），见表。利福平耐药性检测比较以结核分枝杆菌药敏试验结果为金标准，在结核分枝杆菌培养阳性且进行了结核分枝杆菌药敏试验的 例患者中，检测结核分枝杆菌（）均为阳性，其中例检出利福平耐药基因、例未检出，利福平耐药性检测结果与药敏重庆医学 年月第 卷第期试验相符，种方法检测利福平耐药性具有高度的一致性（）。治疗转归抗结核治疗方案首选 （：异烟肼，：利福平，：吡
11、嗪酰胺，：乙胺丁醇），总疗程年。临床治愈 例，因肾功能丧失行肾切除 例，病情好转 例。所有患者规律抗结核治疗（，）后尿结核分枝杆菌检测转阴。表置管前后肾盂分离度与 比较（，）组别肾盂分离度（）患肾 （）中重度肾积水 （）置管前 置管后 讨论不典型肾结核是指没有典型的严重尿频、尿急症状，仅表现为轻微的尿频或以血尿、腰痛为主要表现，甚至 无 任 何 临 床 症 状，只 有 影 像 学 有 改 变 的 肾 结核。本研究结果显示，例不典型肾结核患者的首诊原因分别为体检发现不同程度肾积水或肾脏多发囊性病变，轻微的尿频、尿痛，患侧腰腹部酸胀不适和不明原因发热，临床症状更加隐匿，甚至无任何不适的情况下导致慢
12、性肾积水、进行性肾实质和肾功能损害。因此，提高不典型肾结核的诊断和治疗水平，应当引起高度重视，。试验与 均是辅助诊断和筛查结核病及结核分枝杆菌潜伏感染的有效和灵敏的检查方法，二者的灵敏度分别为 、。本研究结果显示，阳性率明显高于 试验（）。可能是 通过检测标本中活化的结核特异效应 细胞数（即显色的斑点数）来判断结核分枝杆菌感染状态灵敏度高，而 试验属于型超敏反应，需要测量和观察皮肤的硬结和局部反应判断结果，易受 型结核分枝杆菌变异、局部炎症因子浓度、皮肤病变、环境温度、测量误差等多种因素影响。同时，从结核分枝杆菌复合群中选择高特异性抗原作为试剂，可排除卡介苗及环境分枝杆菌的交叉反应，理论上可进
13、一步提高特异度，而常规使用的 抗原由于成分复杂，易受卡介苗接种和非结核分枝杆菌的影响，导致假阳性率升高。而且，即可报告结果，而 试验一般需要 报告 结 果。因 此，在 不 典 型 肾 结 核 的 筛 查 诊 断中，较 试验具有更高的灵敏度和应用价值。肾结核的病原学诊断包括抗酸染色、结核分枝杆菌培养及 检测，以尿结核分枝杆菌培养为“金标准”。由于不典型肾结核诊断时多合并输尿管梗阻和肾积水，结核分枝杆菌不能随尿液大量排出，导致尿结核分枝杆菌含量极低，尿沉渣结核分枝杆菌检测阳性率极低。而且，结核分枝杆菌能自发或经理化、生物因素诱导形成 型结核分枝杆菌，导致临床症状不典型，试验不敏感，抗酸染色不能检出
14、，进一步降低检出率。本研究结果显示，尿沉渣抗酸染色、结核 分 枝杆 菌 培 养、的 阳 性 率 分 别 为、，置 管 后 阳 性 率 升 高 为 、（）。由于输尿管支架管置入术后结核性脓尿可大量排入膀胱内，经尿道排出体外，尿中结核分枝杆菌的含量升高，提高了检测 阳 性 率。同 时，研 究 发 现 置 管 前 后 的阳性率均高于其他几种检测方法（），显 示 了 高 度 的 灵 敏 度，而 且 与结核分枝杆菌药敏试验检测利福平耐药性具有高度的一致性（）。理论上，尿沉渣抗酸染色法标本含菌量需，结核分枝杆菌培养需，少于此数时不易获得阳性结果，而应用聚合酶链反应技术检测 只需每毫升标本中含有几个结核分枝
15、杆菌即可获得阳性。而且，抗酸染色不能区分非结核分枝杆菌，如包皮分枝杆菌等，单独检测阳性不能作为确诊结核分枝杆菌感染的依据。结核分枝杆菌培养要求标本中含有存活的可繁殖的结核分枝杆菌，且生长缓慢，条件苛刻，耗 时 长，需 要周。与 虽然都采用实时荧光定量核酸扩增技术，但由于操作设备灵敏度、密闭条件和检测样本量的不同，造成二者灵敏度的差异。通过检测 基因 利福平耐药核心区间是否发生突变，进而诊断是否感染结核分枝杆菌及是否对利福平耐药，灵敏度极高，且报告时间短，大大提高不典型肾结核的诊断和利福平耐药性检测效率。因此，在不典型肾结核的诊断中有更高的灵敏度和应用价值。留置输尿管支架管引流结核性肾盂积水后，
16、可提高尿沉渣结核分枝杆菌检测的阳性率。此外，有报道多种方法联合检测可提高结核病的检出率 。与 联合应用，对 筛查阳性的患者有针对性地进行 结核分枝杆菌病原学检测，可能会提高不典型肾结核的检出率，而不增加漏诊率 。可进一步提高检测 灵 敏 度，但 特 异 度 稍 低 于 。在本组研究对象中，所有患者的抗结核治疗方案均首选 ，规律抗结核治疗后尿结核分枝杆菌检测转阴，提示 对不典型肾结核疗效可靠，可选重庆医学 年月第 卷第期择应用。所有患者在抗结核治疗周后因结核性肾积水进行了输尿管支架管置入术，术后肾积水减轻（），升高（），但中重度肾积水患者 无明显差异。临床治愈 例，好转 例，因肾功能丧失行肾切除 例，均为中重度肾积水患者。这证实不典型肾结核伴肾积水留置输尿管支架管可引流肾积水，保护肾功能。但长期的中重度肾积水可对肾功能造成不可逆性损害，引流肾积水的治疗措施需要尽早进行。不典型肾结核伴中重度肾积水的患者，其肾实质多伴有钙化甚至广泛钙化、肾自截，输尿管增粗、管腔狭窄甚至闭塞，肾脏囊性变等，提示结核分枝杆菌对肾实质的损害是中晚期不典型肾结核肾功能损害的主要原因，此时即使引流肾积水已不能促进肾功
