1、新型农村合作医疗补偿方案 一、筹资标准 20x年我市参合农民筹资标准由年人均50元提高到20230元。今年，参合农民个人缴费仍2023元，财政补助新增局部除省财政补贴外，由市、市（县）区财政分别承担30%和70%。 二、补偿模式 今年全市统一实行门诊统筹和住院统筹补偿模式，取消家庭帐户。为保证参合农民及时足额报销上年度家庭账户结余资金，参合农民门诊就诊时，必须先使用家庭账户结余资金，报销按20x年有关政策执行，家庭账户资金使用完再使用门诊统筹资金，家庭账户资金可一次报销，到20x年年底结束使用。 三、补偿标准 （一）门诊补偿 1、门诊补偿在村、乡镇和市（县）、区级定点医疗机构实行，除门诊大病外
2、，在市级（含市级）以上医疗机构发生的门诊费用不予补偿。 2、门诊补偿不设起付线。 3、补偿比例。去除自费局部后村级补偿2023%，乡镇级补偿20%，市（县）区级补偿15%。 4、门诊补偿设封顶线，市（县）、区以下定点医疗机构合计封顶215元，其中，村级定点机构15元，市（县）、区和乡镇两级定点医疗机构封顶200元。 5、参合人员年内没使用门诊统筹基金的，基金不能结转到下一年使用。 （二）住院补偿 1、起付线。乡镇级定点医疗机构50元/次，市（县）、区级定点医疗机构20230元/次，市级定点医疗机构300元/次，市级以上医疗机构500元/次。一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别
3、医疗机构的一次起付线。 取消农村医疗救助对象在市（县）、区内定点医疗机构就诊补助的起付线。 2、补偿比例：住院费用去除自费局部及起付线后具体补偿比例为：乡镇级：0-202300元，补偿60%，202300-3000元补偿65%，3000元以上补偿70%；市（县）、区0-202300元补偿50%，202300-5000元补偿55%，5000元以上补偿60%；市及市以上0-5000元补偿40%，5000元以上补偿45% （三）封顶线 住院全年累计补偿封顶线2.6万元。 四、门诊特殊大病补偿 （一）门诊大病补偿。本方案门诊特殊大病特指如下七种。慢性肾功能衰竭（尿毒症）血液透析、恶性肿瘤放化疗、碎石、
4、门诊介入治疗、伽玛刀治疗、糖尿病慢性并发症治疗、各种器官和组织移植术后抗排异的门诊大病治疗，其费用按住院补偿方法执行。 （二）对患有精神病和结核病等法定传染病的参合农民，在市级专科定点医疗机构就诊的，其门诊药费补偿、住院起付线、住院费补偿按乡镇级补偿标准执行。 五、诊疗工程和药品目录 （一）诊疗工程 按照省卫生厅、省财政厅关于印发XX省新型农村合作医疗工程范围的通知（辽卫函字20x438号）有关规定执行。 （二）药品目录 市级以下定点医疗机构统一执行省卫生厅关于印发XX省新型农村合作医疗药品修订目录（试行）的通知（辽卫函字200178号），市级以上定点医疗机构执行省劳动和社会保障厅关于印发XX
5、省根本医疗保险和工伤保险药品目录的通知（辽劳社发20x38号）。 六、补偿方法 （一）参合农民在x地区定点医疗机构就诊，全部实行即时出院即时结算，定点医院垫付补偿资金。 （二）到x市以外定点医疗机构就诊的农民，先由个人垫付医疗费用，出院后到本市（县）、区新农合效劳中心（人寿保险公司）按规定报销。 七、转诊管理 参合农民到x市定点医院住院就诊取消转诊，市级定点医院必须在当日通过网络或 等向市（县）、区新农合监管办报参合患者住院信息；参合农民在本市（县）、区范围内定点医院看病取消转诊，相邻市（县）、区可互相认定定点医疗机构，以方便参合农民就医；到x市以上医保定点医院就医需到市（县）、区指定的医院出
6、具转诊证明，并到本市（县）、区新农合监管办审批。 八、定点医疗机构管理 市（县）、区内定点医疗机构由市（县）、区新农合监管办确定，报市新农合监管办备案；市级定点医院由市新农合监管办确定。市新农合监管办按照有关要求可以审查、调整、取消各级不符合标准的定点医疗机构。 九、有关要求 全市实行统一的新农合实施方案，新农合监管办要与定点医疗机构重新签订新农合效劳协议，并监督检查效劳协议执行情况。定点医疗机构必须使用全市统一的新农合打印收据，一式三份，市（县）、区新农合管理中心、定点医疗机构、患者各一份；补偿费用必须在新农合证上记录；补偿款必须由患者签名领取。 十、方案实施时间 本方案自20x年4月1日起执行。 第5页 共5页
