1、根本医疗保险-宁德医疗保障管理局根本医疗保险、生育保险单位登记表-空表1、单 位 名 称：2、组织机构统一代码：3、单位核定4、缴费单位专管员姓名：5、缴费单位公章：6、医疗保险经办机构名称：7、申请日期：8、登记证编码缴费单位名称 单位住所 地址 工商登记 执照信息 执照种类： 执照号码： 发照日期： 有效期限： 批准成立信息 批准单位： 批准日期： 批准文号： 法人或负责人 姓名： ： 身份证号码： 缴费单位 专管员 姓名： ： 所在部门： 单位类型 国有企业 城镇集体企业 外商投资企业 城镇私营企业其他类型企业 机关 财政核拨事业单位 财政定额补助事业单位 经费自给事业单位 社会团体 民
2、办非企业单位 隶属关系 中央属 省属 市属 县区属 其他 单位所 属行业 农、林、牧、渔业 采掘业 制造业 建筑业 电力、煤气及水的生产供给业 地质勘察业、水利管理业 交通运输、仓储及邮电通讯业 批发和零售贸易、餐饮业 金融、保险业 房地产业 社会效劳业 卫生、体育和社会保险福利事业 教育、文化艺术和播送电视事业 科学研究和综合技术效劳业 国家机关和社会团体 其他 单位所属行业 行政管理部门 公检法司部门 农林水气部门 科学部门 教育部门 工业交通等部门 流通部门 文体部门 卫生部门 抚恤社救部门城建部门 其他部门 主管部门或总机构名称 人 员 分 类 人 数 月工资、退休金养老金总额元 在职
3、职工 其中医疗保健人员 退休职人员 其中医疗保健人员 下 岗 职 工 二等乙级以上革命伤残军人 在 职 其中医疗保健人员 退 休 其中医疗保健人员 512退休人员 其中医疗保健人员 离休人员老红军 其中医疗保健人员 副省级以上干部 在 职 退 休 离 休 参 加 险 种 及 日 期 参 加 险 种 参 加 日 期 各种险种单位代码 养老保险 年 月 日 失业保险 年 月 日 工伤保险 年 月 日 生育保险 年 月 日 所 属 分 支 机 构 信 息 负责人 名 称 地 址 根本帐户开户银行 户 名 根本帐户帐号 备 注 医疗保 险经办 机构审 核意见 经办人盖章 年 月 日 单位负责人盖章 年
4、 月 日 医保机构盖章 年 月 日 医疗保险登记证编码： 1、单位名称和住所地址，需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所地址一致。2、需经工商登记、领取工商执照的单位如各类企业填写“工商登记执照信息栏；不经工商登记设立的单位如机关、事业单位、社会团体等填写“批准成立信息栏。3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关关信息，不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构栏。5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。7、医疗保健
5、人员是指根据省保健委的有关规定，享受医疗保健待遇的人员。8、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。 9、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。根本医疗保险、生育保险单位登记表-样本1、单 位 名 称：宁德市xxxxxxxxx公司2、组织机构统一代码：xxxxxxxx-x3、单位核定4、缴费单位专管员姓名：xxx5、缴费单位公章：6、医疗保险经办机构名称：xxxxxxxxx7、申请日期：x年x月x日8、登记证编码缴费单位名称 宁德市xxxxxxxxx公司 0593-xxxxxx
6、x 单位住所 地址 福建省宁德市xxxxxx 352100 工商登记 执照信息 执照种类：企业法人营业执照 执照号码：xxxxxxxxxxxxxxx 发照日期：x年x月x日 有效期限：x年x月x日 批准成立信息 批准单位：宁德市xxxxxxx工商行政管理局 批准日期：x年x月x日 批准文号：xxxxxxxxxxxxxxx 法人或负责人 姓名：xxx ：13xxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 缴费单位 专管员 姓名：xxx ：13xxxxxxxxx 所在部门：xx科 单位类型 国有企业 城镇集体企业 外商投资企业 城镇私营企业其他类型企业 机关 财政核拨事业单位
7、 财政定额补助事业单位 经费自给事业单位 社会团体 民办非企业单位 隶属关系 中央属 省属 市属 县区属 其他 单位所 属行业 农、林、牧、渔业 采掘业 制造业 建筑业 电力、煤气及水的生产供给业 地质勘察业、水利管理业 交通运输、仓储及邮电通讯业 批发和零售贸易、餐饮业 金融、保险业 房地产业 社会效劳业 卫生、体育和社会保险福利事业 教育、文化艺术和播送电视事业 科学研究和综合技术效劳业 国家机关和社会团体 其他 单位所属行业 行政管理部门 公检法司部门 农林水气部门 科学部门 教育部门 工业交通等部门 流通部门 文体部门 卫生部门 抚恤社救部门城建部门 其他部门 主管部门或总机构名称 宁
8、德市xx局 人 员 分 类 人 数 月工资、退休金养老金总额元 在职职工 其中医疗保健人员 退休职人员 其中医疗保健人员 下 岗 职 工 二等乙级以上革命伤残军人 在 职 其中医疗保健人员 退 休 其中医疗保健人员 512退休人员 其中医疗保健人员 离休人员老红军 其中医疗保健人员 副省级以上干部 在 职 退 休 离 休 参 加 险 种 及 日 期 参 加 险 种 参 加 日 期 各种险种单位代码 养老保险 年 月 日 失业保险 年 月 日 工伤保险 年 月 日 生育保险 年 月 日 所 属 分 支 机 构 信 息 负责人 名 称 地 址 根本帐户开户银行 中国xx宁德分行 户 名 宁德市xx
9、xxxxxxx公司 根本帐户帐号 14xxxxxxxxxxxxxxx 备 注 医疗保 险经办 机构审 核意见 经办人盖章 年 月 日 单位负责人盖章 年 月 日 医保机构盖章 年 月 日 医疗保险登记证编码： 1、单位名称和住所地址，需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所地址一致。2、需经工商登记、领取工商执照的单位如各类企业填写“工商登记执照信息栏；不经工商登记设立的单位如机关、事业单位、社会团体等填写“批准成立信息栏。3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关关信息，不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构栏。5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。7、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，享受医疗保健待遇的人员。8、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。 9、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。
