1、人身保险个人投保单 兹拟向中国平安保险股份投保人身保险，内容如下：投保单编号： - |保险种类| |-|-| |投保人|姓名|身份证号码|与被保险人关系| |-|-|-| |情况|地址| | | |-|-|-|-|-|-| |被保险|姓名|年龄|性别|身份证号码| |-|-|-|-|-| |人情况|地址| | | |-|-|-|-| |保险年期|保险份数|受益人|领取日期| |-|-|-|-|-|-| |领取年龄|领取方式|领取金额| |-| |保险期限|自年月日中午12时起至年月日中午12时止| |-| |根本保险金额|附加保险金额| |-|-| |意外伤残保额|附加险别| |意外身故保额|
2、保额| |疾病伤残保额|费率| |疾病身故保额| |满期保险金额| |生存给付金|附加险别| |保额| |费率|费率| |-|-| |保险费| |-|-| |保险本金| |-|-| |缴费形式|一次性缴费年缴半年缴季缴月缴其他：| |-|-| |付款方式|币种| |-|-|-|-| |开户银行|帐号| - - |特别约定：| | | | |-| |被保险人健康状况：| |1.目前尚在病假中。有无| |2.因病休或因病减轻劳动量。有无| |3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤。有无| |4.有无严重病史。有无| |5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病
3、等。有无| | |投保人是否健康。是否| | |- -| |投保声明：| |1）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组| |成局部，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。| |2）本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意或“是的答复。| |3）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算方法以保户在起保日最| |后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否那么在发| |生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。| | |投保人（签章）年月日| | - （以下由保险公司填写） - |审核意见：| | | |审核人（签章）公司章| | |-| |保险单号码：签单人代码：签单日期：年月日| - 第5页 共5页
