1、第七章第七章 尿路感染尿路感染(urinary tract infection)定定 义义 尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。引起的非特异性感染。除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，衣原体和某些病毒等，但本章所述的是由细菌感染引起的尿路但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。著的急性肾盂肾炎。病病 因因 尿感最常见的致病菌是尿感最常
2、见的致病菌是肠道革兰阴性肠道革兰阴性杆菌杆菌。其中以其中以大肠埃希菌大肠埃希菌最常见，占最常见，占7070以以上，上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。石患者。凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡柠檬色和白色葡萄球菌萄球菌)多见于性生活活跃期妇女。多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为
3、一种，极少数为两种以上致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。发病机制发病机制 一、感染途径一、感染途径 上行感染上行感染 血行感染血行感染 重重 点点 证证 据据 女性多见女性多见,因其尿道口接近肛门，且尿因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；道短而宽；尿感再发者，其尿尿感再发者，其尿 道口周围的细菌较道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感者相同；感者相同；女性性交后，如即作女性性交后，如即作 膀胱穿刺尿细菌膀胱穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的
4、菌种。菌种。上行感染上行感染 细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。尿路粘膜附着，而移行到肾。上行感染上行感染 细菌从体内感染灶侵入血流到达细菌从体内感染灶侵入血流到达肾引起肾盂肾炎，称为肾引起肾盂肾炎，称为血行感染血行感染，很少见。如果发生，很少见。如果发生，绝大多数发绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机生于原先已有严重尿路梗阻者或
5、机体免疫力极差者，多为体免疫力极差者，多为金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌菌血症所致。菌血症所致。血行感染血行感染 二、机体抗病能力二、机体抗病能力 虽然细菌常可进人膀胱，但并不都引虽然细菌常可进人膀胱，但并不都引 起尿感，因为人体有自卫能力。起尿感，因为人体有自卫能力。人体的自卫能力人体的自卫能力 在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；细菌；尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、酸含量多、pHpH低，均不利于细菌生长；低，均不利于细菌生长；尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgGIgG、IgAIgA及通过吞
6、噬细胞的作用来杀菌；及通过吞噬细胞的作用来杀菌；男性在排尿终末时，前列腺收缩，排男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。三、易感因素三、易感因素 尿路有复杂情况而致尿流不通尿路有复杂情况而致尿流不通 泌尿系统畸形和结构异常泌尿系统畸形和结构异常 尿路器械的使用尿路器械的使用 机体免疫力差机体免疫力差 局部使用杀精化合物避孕局部使用杀精化合物避孕 遗传因素遗传因素 尿道内或尿道口周围有炎症病灶尿道内或尿道口周围有炎症病灶 四四、细菌的致病力细菌的致病力 大肠杆菌的大肠杆菌的O、K和和H血清型菌株，血清型菌株，具有特殊的致病力具有特殊的致病力
7、 大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛的菌毛(P(P菌毛菌毛)，它可吸附于尿路上，它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。皮细胞的含糖基团脂类的受体上。此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。流行病学流行病学 以女性居多，未婚少女以女性居多，未婚少女2 2，已婚女性，已婚女性 5 5，孕妇，孕妇7 7。男性极少发生尿感，男性极少发生尿感，5050岁以后因前列腺岁以后因前列腺肥大才较多发生。肥大才较多发生。老年男女：发病率可高达老年男女：发病率可高达1010，但多为，但
8、多为无症状细菌尿。无症状细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。性为最常见。急性膀胱炎的病理改变是粘膜充急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状充血，并可较重者有点状或片状充血，并可出现粘膜溃疡。出现粘膜溃疡。病理解剖病理解剖 急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一
9、个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。灶。病理解剖病理解剖 病理解剖病理解剖 病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛梗阻者，炎症范围常很广泛。
10、临床表现临床表现 急性肾急性肾 盂肾炎盂肾炎 膀胱炎膀胱炎 无症状无症状 菌尿菌尿 尿路尿路 刺激征刺激征 腰痛腰痛 血尿血尿 全身症状全身症状 实验室实验室 检查检查 中上输尿中上输尿 管点压痛管点压痛 肾区叩痛肾区叩痛 有有 无无 无无 无无 有有 仅有细菌尿仅有细菌尿 无无 无无 无无 无无 无无 30%30%有有 可有可有 有有 有有 WBC ESRWBC ESR尿中尿中WBCWBC尿细菌培养尿细菌培养 阳性，血培养可阳性，血培养可 阳性，肾浓缩功阳性，肾浓缩功 能能，可恢复，可恢复 尿尿WBCWBC，尿培养阳性，尿培养阳性，血培养阴性血培养阴性 并发症并发症 一、肾乳头坏死一、肾乳头
11、坏死 主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。发生肾绞痛。IVPIVP可见肾乳头区有可见肾乳头区有“环形征环形征”。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。二、肾周围脓肿二、肾周围脓肿 除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。超声显像、超声显像、X X线腹部平片、线腹部平片、CTCT等检查有等检查有助于诊断。助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支宜
12、使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。持疗法，必要时考虑切开引流。并发症并发症 实验室和其他检查实验室和其他检查 一、尿常规检查一、尿常规检查 尿蛋白尿蛋白 尿白细胞尿白细胞 增多增多 发现白细胞管型，发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者少部分病者 镜下血尿明显，极少镜下血尿明显，极少数数(5(5)可有肉眼血尿。可有肉眼血尿。二、尿白细胞二、尿白细胞 有症状的尿感常有脓尿有症状的尿感常有脓尿(又称白细又称白细胞尿胞尿)，即清洁尿标本尿沉渣的白，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞细胞 5 5个高倍视野，更为准确个高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板
13、计算，的是用血细胞计数板计算，8 810106 6L L。实验室和其他检查实验室和其他检查 三、尿细菌学检查三、尿细菌学检查 (一一)尿标本的收集尿标本的收集 注意事项：注意事项：晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在膀胱内停留至少液在膀胱内停留至少6 6小时；小时；尿标本在室温下放置不超过尿标本在室温下放置不超过1 1小时才小时才作检验作检验 在应用抗生素之前或停用抗生素后在应用抗生素之前或停用抗生素后5757天留取尿标本。天留取尿标本。实验室和其他检查实验室和其他检查 重重 点点(二二)尿细菌定量培养尿细菌定量培养 临床意义：临床意义：尿含菌量尿含菌量10106
14、6m1m1，为真性细菌尿，常，为真性细菌尿，常为尿感为尿感 尿含菌量在尿含菌量在10104 410105 5m1m1者为可疑阳性，者为可疑阳性，需复查；需复查；如为如为10104 4m1m1，则可能是污染。，则可能是污染。尿细菌学检查尿细菌学检查 重重 点点(三三)尿沉渣镜检细菌尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿沉渣，不染色，用高清洁中段尿沉渣，不染色，用高倍镜倍镜(较暗视野较暗视野)找细菌，如平均每找细菌，如平均每个视野个视野2020个细菌个细菌(包括动或不动包括动或不动的的)，即为有意义的细菌尿，其符，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约合率可达约9090以上。以上。尿细菌学检查尿细菌学检查 (四四
15、)化学性检查化学性检查 目前常用的是亚硝酸盐试验，其目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是诊断尿感的敏感性是70704 4，特异，特异性是性是99995 5。尿细菌学检查尿细菌学检查(五五)细菌学检查的假阳性的原因细菌学检查的假阳性的原因 假阳性可见于：假阳性可见于：中段尿的收集不规范，尿标本被白带中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染；污染；尿标本在室温下放置超过尿标本在室温下放置超过1 1小时才作检小时才作检验；验；检验的技术有错误。检验的技术有错误。尿细菌学检查尿细菌学检查(五五)细菌学检查的假阴性的原因细菌学检查的假阴性的原因 假阴性主要可见于：假阴性主要可见于：患者在近患者在近
16、7 7天内用过抗菌药物；天内用过抗菌药物；尿液在膀胱内停留不足尿液在膀胱内停留不足6 6小时，细菌小时，细菌没有足够的时间繁殖；没有足够的时间繁殖；收集中段尿时，消毒药不慎混入尿收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。标本内。尿细菌学检查尿细菌学检查 四、其他实验室检查四、其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞升高，中急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。性粒细胞核左移。血沉可增快。实验室和其他检查实验室和其他检查 五、影像学检查五、影像学检查 注意：注意：尿感急性期不宜作尿感急性期不宜作X X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影检查检查(IVP)(IVP)可作可作B B超检查以排除梗阻和结石。超检查以排除梗阻和结石。实验室和其他检查实验室和其他检查 女性女性IVPIVP的适应证为的适应证为 复发的尿感；复发的尿感；疑为复杂性尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎；拟诊为肾盂肾炎；感染持续存在，对治疗反应差。感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作男性首次尿感亦应作IVPIVP。实验室和其他检查实验室和其他检查 诊诊 断断 尿感的诊断，尿感的诊断，主要依靠实验室检查，主要依靠
