1、介入放射学介入放射学 丰宁潘德超丰宁潘德超 第四章第四章 经皮腔内血管成形术 堵堵堵、通通通 急性心肌梗死 2011年11月17日上午8时30分，朝鲜最高领导人金正日因为心肌梗塞逝世，举国哀伤。侯耀文 2007年6月23日下午侯耀文因突发心肌梗塞而猝死在位于昌平区玫瑰园的家中。马季 2006年12月20日上午9点，著名的相声演员马季因高血压引起的心梗去世。高秀敏 著名小品演员高秀敏2005年8月18日凌晨4时，因心脏病突发在家中猝死。急性心肌梗死 患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管
2、腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死 在内科支持基础上主要治疗方法 再灌注治疗再灌注治疗,缩小梗死面积缩小梗死面积 再灌注治疗是急性心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。（1）直接冠状动脉介入治疗（）直接冠状动脉介入治疗（PCI）在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急
3、性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。（2）溶栓治疗）溶栓治疗 如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。急性心肌梗死的预后与梗死面积
4、的大小、并发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在第一周内，尤其12小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4%6%。直接冠状动脉介入治疗（直接冠状动脉介入治疗（PCI）怎么操作呢？面对难题，再回顾一下伟大的前辈们 面对难题，再回顾一下伟大的前辈们 Dotter.介入放射之父 （1920-1985）.PTA、介入技术、概念 获1978年诺贝尔医学奖提名 1964 年多特年多特 Dotter 经导管作肢体动脉造影经导管作肢体
5、动脉造影时，意外地将导管插过了狭窄的动脉，使狭时，意外地将导管插过了狭窄的动脉，使狭窄的血管得到了扩张，改善了肢体的血液循窄的血管得到了扩张，改善了肢体的血液循环，取得了治疗效果。在这种启示下，他利环，取得了治疗效果。在这种启示下，他利用同轴导管开创了经皮血管成形技术用同轴导管开创了经皮血管成形技术(PTA)。当时采用较粗的同心导管强行扩张狭窄，当时采用较粗的同心导管强行扩张狭窄，使动脉内膜遭受严重的损伤而影响了它的推使动脉内膜遭受严重的损伤而影响了它的推广广 第第1例例PTA 1964年年1月月16日日 男，83岁，因“感冒、左腿疼痛数月”而入院，因进行性坏疽而准备截肢。PTA后3周 PTA
6、后4周 坏疽愈合 概念：概念：经皮腔内血管成形术（PTA）系指应用球囊导管、支架等介入器材，采用球囊扩张技术或植入支架，对各种原因所致的血管狭窄或闭塞性病变进行血管开通或维持血管通畅的微创技术。第一节 器材 1974 年 格兰茨Gruntzig 发明了双腔带囊导管，将导管的带囊段插到动脉的狭窄段，囊内充以造影剂，达到扩张狭窄段之目的。此后，又研制出多种双腔带囊扩张导管，使经PTA得到很大发展，从四肢动脉推广到肾动脉、颈动脉以至冠状动脉，3 年后他用这种导管成功地为一患者在清醒状态下作了冠状动脉成形术。血管成形术所用器材大致分为一般器材和特殊器材。一般器材指常规血管造影用器材，主要包括穿刺鞘组（
7、穿刺针、小导丝、扩张管、导管鞘）、导丝、导管等 特殊器材 第一节 器材 一、导引导管或导引长鞘 导引导管(guiding catheter or guiding)和导引长鞘(long sheath or guiding sheath)实际上是一种薄壁、大腔导管。它的主要作用是由体外至体内治疗血管建立起临时通道。第一节 器材 一、导引导管或导引长鞘 目前进行头颈部位的治疗多使用68F的80100cm的导引导管（或46F的长鞘），冠状动脉治疗多使用56F直径100cm导引导管，上、下肢血管多使用47F长鞘或68F导引导管，长度则各有不同。第一节 器材 二、球囊导管 球囊导管的组成可分为导管和球囊两
8、部分。导管前端携带的球囊可做成不同的直径，用来扩张不同大小的血管。球囊可随导管到达身体包括冠状动脉、颅内动脉、足背动脉等多部位大小血管。到达病变血管后，体外通过球囊导管的尾端将球囊充盈达到扩张血管狭窄的作用。特殊球囊：冷冻球囊、切割球囊、第一节 器材 三、血管支架 支架依据其释放或体内植入方式又分为自膨式和球扩式。球扩式支架主要为激光切割式制作。支架输送器就是球囊扩张导管。球扩式支架上市时支架已经固定在球囊上。当支架通过球囊导管（输送器）送至预定狭窄血管部位后，充盈球囊就将支架释放或植入血管。第一节 器材 自膨式自膨式 球扩式球扩式 五、附件 “Y”阀或“Y”型接头：包括一个“Y”阀、一个导丝
9、扭控器和一个导丝引导套管，“Y”阀一端和导引导管连接，另一端是一个活瓣装置。还有一个侧壁，用来连接加压肝素盐水，对导引导管进行持续冲洗，防止血栓形成。第一节 器材 第二节 血管内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形一、球囊扩张成形术术（PTA）球囊扩张治疗血管狭窄的主要机制是控制性损伤学术，即在球囊不断加压的过程中，狭窄血管的内膜和中膜的被扩展和拉伸，甚至引起内膜和中膜的部分断裂。第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA）（一）术前准备 患者术前要做好全面检查 患者和家属签订手术知情同意书 术中器材与药品准备 第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩
10、张成形术一、球囊扩张成形术（PTA）（二）基本技术 -1.入路的选择 进行狭窄血管球囊扩张通常有以下入径 股动脉逆行穿刺，是最常用的入路。股动脉顺行穿刺 挠动脉穿刺 股静脉和颈内静脉入路 经皮肝穿入路 主要用于布-加综合征肝静脉完全闭塞的血管开通和 扩张、支架治疗。第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA）（二）介入操作基本技术 -2.诊断性靶血管造影 在进行球囊血管扩张之前必须对靶血管进行造影。-3.治疗导丝穿越狭窄或开通闭塞血管段 通过各种手法首先使导丝越过狭窄或闭塞段，造影证实位置无误后，经该导管输送与球囊导管匹配治疗导丝至病变血管远端并固定。第二节
11、 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA）(二)介入操作基本技术 -4.球囊选择与扩张 治疗导丝到达指定位置后，球囊导管通过导丝引导到达病变部位进行球囊扩张。扩张过程应使用压力泵，原则上缓慢加压直至狭窄导致的球囊凹陷完全消失。多数情况下还需要反复几次扩张以巩固扩张效果，防治夹层形成。第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA）（二）介入操作基本技术 -5.PTA术后造影 造影时治疗导丝保留原位，通过导引鞘管进行造影。造影证实PTA效果满意后再撤出导丝。否则，再继续扩张或使用支架维持血管通畅。第二节 腔内血管成形术技术与方法 一
12、、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA）（二）介入操作基本技术 -5.PTA术后造影 球囊扩张成功的技术标准主要包括：扩张后狭窄部位与正常血管直径比较，残余狭窄不超过20%；跨狭窄动脉收缩压力差不超过10mmHg；没有夹层内膜片造成的血流受阻；没有急性血栓形成。第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA）（三）围术期的药物应用 -1.抗血小板药物治疗 近年国内外心血管介入治疗术前抗血小板治疗 多采用阿斯匹林与滤吡咯雷联合应用的方案。成人常用剂量阿斯匹林100mg/日，滤吡咯雷75mg/日。血管成形术前至少应用35天。第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、
13、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA）（三）围术期的药物应用 -2.液体扩容 造影剂具有一定的肾功能损伤，尤其是患者基础肾功能较差、再使用大剂量造影剂时，可发生急性肾功能损伤，甚至急性肾功能衰竭。防治对比剂肾病最为主要的手段就是术前的充分水化、扩容。另外，72小时内尽可能避免重复使用造影剂 第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA）（三）围术期的药物应用 -3.肝素抗凝 通常对于凝血功能正常的患者，在血管扩张治疗手术开始时，先静脉注射肝素。继而经动脉导引导管或导引长鞘，通过高压灌注肝素盐水维持小剂量肝素化 （每小时肝素1000iu）。第二节 腔内血管成
14、形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA）（三）围术期的药物应用 -4.血流动力学药物控制 术前应给以患者做好思想工作，解除精神负担。对已有高血压患者应给以口服降压药物。第二节 腔内血管成形术技术与方法 二、血管支架置入术 是指直接应用各种支架植入血管狭窄部位，或先经球囊预扩张后再植入支架治疗血管狭窄的技术。支架主要是通过自身的径向抗压力和扩张力，维持血管腔和血流通畅一种特殊支撑器材。主要应用在单纯球囊扩张成功率低或再狭窄率高的血管病变部位。第二节 腔内血管成形术技术与方法 回顾历史 在 多特Dotter 进行血管成形以后，为了防止扩张后的再狭窄，他在1969 年开始了置入
15、不锈钢血管内支架的研究，但由于当时的支架结构粗糙、体积大和植入困难而失败。直到 1983 年应用一种高级金属 制成的支架获得了实验性成功。1988 年帕尔马斯帕尔马斯Palmaz 等应用 自制的支架来防治髂动脉狭窄 获得成功。二、血管支架置入术（一）术前准备（一）术前准备 1.患者术前要做好全面检查 2.患者和家属签订手术知情同意书 支架一旦放入体内可能终生携带、不能取出，以及支架部位有可能影响将来的其他检查。3.术中器材与药品准备 第二节 腔内血管成形术技术与方法 二、血管支架置入术（stenting）（二）操作技术（二）操作技术 1.入路的选择、支架植入前的病变血管造影、治疗导丝开通、穿越
16、闭塞血管 见前述 2.支架的选择和植入 颈动脉、下肢动脉和静脉系统主要使用自膨式支架 肾动脉、椎动脉等多使用球囊扩张式支架。支架植入注意事项：定位要准确，也就是在释放前结合路经图或参考图像仔细观察确定是预想部位，释放前还要再次做动态血管造影进一步确定位置无误后释放。但是，即便定位没有问题，释放过程也必须全程透视监视下。而且释放速度不宜过快，以便发现位置不理想还可以稍微调整。第二节 腔内血管成形术技术与方法 二、血管支架置入术（stenting）（二）操作技术（二）操作技术 3.支架术后造影 确定支架位置是否合适，血流是否通畅。造影时治疗导丝保留原位，通过导引鞘管进行造影。支架植入成功的技术标准主要包括：支架后狭窄部位与正常血管直径比较，残余狭窄不超过10%；跨狭窄动脉收缩压力差不超过10mmHg；没有急性血栓形成。第二节 腔内血管成形术技术与方法 二、血管支架置入术（stenting）（三）围术期的药物应用（三）围术期的药物应用 同球囊扩张的药物应用 第二节 腔内血管成形术技术与方法 第三节 血管腔内成形术后再狭窄 血管腔内成形术，不论是单纯球囊扩张还是植入支架后均有可能发生再狭窄的可
