1、原发性肝癌 primary hepatic carcinoma 福建中医药大学附属第二人民医院福建中医药大学附属第二人民医院 高尤亮高尤亮 内容 1、概述、概述 2、病因和发病机制、病因和发病机制 3、病理、病理 4、临床表现、临床表现 5、实验室和其他检查、实验室和其他检查 6、诊断、鉴别诊断、诊断、鉴别诊断 7、并发症、并发症 8、治疗、治疗 9、预后、预后 1.概 述 恶性程度高，死亡率仅次于胃癌和食管癌 发生于任何年龄，以4049岁最多 男：女2 5:1 常在发现后6个月内死亡 常发生于肝硬化（2050年后）基础上，但25患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素 肝功能减退使治疗
2、受限，患者常死于肝功能衰竭 HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响 是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。1.概 述 世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达25万 在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2，年发生率为4/100,000（约500010000例）亚洲、非洲地区年发生率100/100,000 我国每年有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。国内沿海高于内地，江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥为高发区。江苏启东和广西扶绥的发病率最高。原发性肝癌好发年龄原发性肝癌好发年龄 2.病因和发病机制 病毒性肝炎 肝硬化 黄曲霉素 饮用水污染 遗传 是最主要因素 HBV
3、检出率为90%HCV为10%20%一、病毒性肝炎 一、病毒性肝炎 最主要病因 明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型 全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍 我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景 全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因 HBV分子致癌机制 与生长调控基因相互作用 HBV-DNA与宿主DNA整合 通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录 影响DNA修复 了解了解 HCV感染致肝癌机制 慢性慢性HCVHCV感染感染 增生和增生和纤维化纤维化 肝硬化肝硬化 再生
4、结节再生结节 肝细胞癌肝细胞癌 酒精酒精HBV感染感染 HCVHCV的分子致癌机制不同于的分子致癌机制不同于 HBVHBV。HCVHCV属单链属单链 RNARNA病毒，在复制中没有病毒，在复制中没有 DNADNA中间产物，无逆转录过程，中间产物，无逆转录过程，所以所以 RNARNA核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体 DNADNA，也未发现，也未发现 HCVHCV直接致癌的证据。直接致癌的证据。HCVHCV通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变 二、肝硬化 约70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上
5、多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化 丙肝相关肝硬化平均每年有3%6%发生肝癌 危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及HBV、HCV重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝细胞癌的发生无关 乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎(4000万万)肝癌肝癌13万万/年年 肝硬化肝硬化(30万万)病毒携带者病毒携带者(1.3亿亿)慢性肝炎慢性肝炎(300万万)我国有我国有45%以上以上的人曾经感染过乙肝病毒的人曾经感染过乙肝病毒 肝炎肝炎与与肝硬化、肝癌的肝硬化、肝癌的关系关系 爆爆发发性肝炎性肝炎 急性肝炎急性肝炎 痊痊 愈愈 慢性活慢性活动动性性 慢性持慢性持续续性性 肝肝 炎炎
6、肝肝 炎炎 肝硬化肝硬化 肝肝 癌癌 三、黄曲霉毒素黄曲霉毒素 黄曲霉毒素B1 流行病学调查：粮油食品受黄曲酶毒素流行病学调查：粮油食品受黄曲酶毒素B1B1污染严重地区，肝癌发病污染严重地区，肝癌发病率高，黄曲酶毒素率高，黄曲酶毒素B1B1可能是该地区肝癌的发病因素可能是该地区肝癌的发病因素 黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素B1B1有强烈致癌作用，动物实验证有强烈致癌作用，动物实验证明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。黄曲酶毒素和肝炎病毒联合作用黄曲酶毒素和肝炎病毒联合作用,HBV,HBV-DNADNA整合的肝细胞内优先聚集整合的
7、肝细胞内优先聚集黄曲酶毒素，形成相加物，影响细胞内关键基因表达而致癌黄曲酶毒素，形成相加物，影响细胞内关键基因表达而致癌 四 饮用水污染 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精 长期持续接受辐射 华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，产生胆管细胞癌 在美国，几乎50的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为 尸解发现，高达50的严重酗酒患者有亚临床肝癌 四、遗 传 遗传性血色病、高酪氨酸血症、1-抗胰蛋白酶缺乏、毛细血管扩张性运动失调 肝硬化 肝癌 肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关 3.病 理 大体形态分型 块状型块状
8、型 结节型结节型 弥漫型弥漫型 小肝癌小肝癌 全国肝癌病理协作会议全国肝癌病理协作会议 孤立的直径孤立的直径3cm的癌结节或相邻的癌结节或相邻 两个癌结节直径之和两个癌结节直径之和3cm者者 结节型：结节型：最常见，最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。有半数以上病例波及全肝。块状型：块状型：多为单个癌结节或多个多为单个癌结节或多个 癌结节融合而成，癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。较少肝硬化，切除机会多。弥漫型：弥漫型：少见，为广泛分布的少见，为广泛分布的 小结节癌灶，肉眼下小结节癌灶，肉眼下 难与结
9、节性肝硬化区分难与结节性肝硬化区分 结结 节节 型型 巨巨 块块 型型 弥漫型弥漫型 肝癌特殊类型纤维板层型肝癌特殊类型纤维板层型 多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴硬化，预后好多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴硬化，预后好 直径直径2.5cm的原发性肝癌，周围肝实质硬化明显，预后较差的原发性肝癌，周围肝实质硬化明显，预后较差 结节型结节型 病 理 组织学分型 肝细胞型肝细胞型 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型 90 10 肝细胞癌肝细胞癌 胆管细胞癌胆管细胞癌 胆管细胞癌 常无肝硬化背景，多在硬化性胆管炎、肝内常无肝硬化背景，多在硬化性胆管炎、肝内胆管结石、华支睾吸虫病、胆管结石、华支
10、睾吸虫病、Caroli病等基础病等基础上引起胆管反复炎症而发生上引起胆管反复炎症而发生 周边型在疼痛和消瘦等症状出现前肿瘤往周边型在疼痛和消瘦等症状出现前肿瘤往往已长得很大往已长得很大 中央型早期即引起胆道阻塞和黄疸中央型早期即引起胆道阻塞和黄疸 病 理 肝外转移 血行转移血行转移 淋巴转移淋巴转移 种植转移种植转移 肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑肾、皮肤肌肉、脑 肝门淋巴结、锁骨上淋巴结 腹膜、膈、胸腔，盆腔、卵巢 肝内转移 肝内：先同侧、后对侧肝内播肝内：先同侧、后对侧肝内播 散，可形成门静脉癌栓散，可形成门静脉癌栓 4.临床表现 起病隐匿，早期缺
11、乏典型症状 亚临床肝癌：甲胎蛋白查出，无任何症状和体征 自行就诊多属中晚期 临床表现 持续性钝痛或钝胀痛，多慢性逐渐加重。右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛 左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患 病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩 生长缓慢可无痛或轻微钝痛。结节破裂；突然剧痛，从肝区迅速波及全腹，产生急腹症，甚至休克 症状症状 一、肝区疼痛一、肝区疼痛 临床表现 腹胀 腹泻 食欲减退、恶心、呕吐 消化道症状消化道症状 症状症状 临床表现 进行性消瘦 发热 食欲不振 乏力 营养不良 恶病质 5、恶性肿瘤全身表现、恶性肿瘤全身表现 伴癌综合征伴癌综合征 症状症状 临床表现 肺转移：咳嗽、咯血 胸腔转移：胸水，右侧多见 骨骼或
12、脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状 颅内转移：相应定位症状 6、转移灶症状、转移灶症状 症状症状 是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。7.伴癌综合征伴癌综合征 1.内分泌、代谢紊乱 主要表现为：低血糖症 红细胞增多症 高血钙症 高脂血症、高胆固醇血症 2.神经系统表现 以慢性感觉运动神经病变为主的多发性神经病和肌炎，表现为多发性神经根炎、感觉异常、位置觉异常等。3.皮肤损害 肝癌伴皮肤卟啉症损害较为罕见，主要
13、表现为对光和机械创伤敏感。类癌综合征 类癌指一组起源于肠嗜铬细胞，属胺前体摄取与脱羧细胞瘤（神经内分泌肿瘤），是胃肠道最常见的神经内分泌肿瘤 恶性内分泌肿瘤转移至肝脏时，由于血液中5-羟色胺等物质增多，临床上出现皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等征象。临床表现 为中晚期肝癌的主要体征 进行性肿大 质地坚硬，常有压痛，表面凸凹不平，大小不等结节，边钝而不整齐。左叶肝癌表现为剑突下包块 右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高 上腹可隆起或饱满 体征体征 一、肝肿大一、肝肿大 临床表现 多为晚期征象 以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见 癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸 癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管
14、或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸 二、黄二、黄 疸疸 体征体征 临床表现 脾肿大（肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大）腹水（癌浸润腹膜也是常见原因）门体侧支循环形成 三、肝硬化征象三、肝硬化征象 体征体征 67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显显露明显 肝癌临床分型 无明显肝硬化表现者 单纯型单纯型 明显肝硬化表现者明显肝硬化表现者 持续癌性高热或持续癌性高热或ALT11倍倍 炎症型炎症型 硬化型硬化型 肝癌临床分期 期：无明确肝癌症状和体征者 期：介于期：介于期和期和期之间者期之间者 期：
15、有黄疸、腹水、远处转移、期：有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者恶病质之一者 临床分期(TNM)T1T1：肿块：肿块2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管 T2T2：肿块：肿块2cm2cm，侵犯血管，侵犯血管/多个肿块限于多个肿块限于1 1叶肝内，叶肝内，2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管/肿块肿块2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管 T3T3：肿块：肿块2cm2cm，侵犯血管，侵犯血管/多个肿块限于多个肿块限于1 1叶肝内，叶肝内，侵犯血管侵犯血管 T4T4：多个肿块超过：多个肿块超过1 1个肝叶个肝叶 M0M0：无远处转移：无远处转移 M1M1：肝外转移肝外转移 N0N0：无淋巴结转移：无
16、淋巴结转移 N1N1：局部淋巴结转移：局部淋巴结转移 Stage I =T1+N0+M0 Stage II =T2+N0+M0 Stage IIIA=T3+N0+M0 Stage IIIB=T1-3+N1+M0 Stage IVA=T4+N0+M0 Stage IVB=Tx+Nx+M1 5.并发症 占15%肝癌死因 出血原因：1.癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；2.胃肠道粘膜糜烂；3.凝血功能障碍。肝性脑病肝性脑病 消化道出血消化道出血 癌结节破裂癌结节破裂 继发感染继发感染 肝癌终末期并发症肝癌终末期并发症,占占1/31/3肝癌死因肝癌死因 疾病长期消耗、化疗负反应、肝脏解毒功能低下、疾病长期消耗、化疗负反应、肝脏解毒功能低下、免疫球蛋白合成减少、白细胞功能受抑制等因素免疫球蛋白合成减少、白细胞功能受抑制等因素 使肝癌患者容易并发感染，例肺炎、大肠杆菌败血症、肠道炎症等。使肝癌患者容易并发感染，例肺炎、大肠杆菌败血症、肠道炎症等。自发或在外力作用下破裂出血，10%，致死。破裂限于包膜下，产生局部疼痛；包膜下出血：可形成压痛性包块；破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征；大量出
