1、 病例讨论 莆田学院附属医院医学影像科 许祖梅 病例1 病史：患者，男性，28岁，胸痛1月，偶有咳嗽 病例1 病例1 病例1 A.结核球 B.肺癌 C.炎性肉芽肿 D.肺曲霉菌病 E.肺转移瘤 印象：结核球 病理结果 讨论 结核球:干酪性病变被纤维组织包裹而形成的球状病灶 结核球邻近肺野有较多的病灶，即所谓的“卫星病灶”引流支气管的管壁平行地增厚引向肺门，但肺门淋巴结一般不肿大 主要鉴别诊断-周围型肺癌 结核球与周围型肺癌从病变来源鉴别非常重要，但从X线征象上有时鉴别甚为困难，病变部位大小对鉴别二者有一定帮助，价值不大，在随诊中观察生长情况也只能提供参考价值，关于密度特异性钙化少见也无绝对意义
2、，肿瘤边缘明显的分叶和细短毛刺是肺癌的特殊征象，虽然结核球边缘也可呈波浪状，但无明显切迹，而肺癌切迹多在3个以上，结核球边缘也有几条因纤维化而形成的致密粗长阴影向周围伸展，与肺癌向周围组织浸润形成密度浅而均匀细短毛刺不同，因此，切迹征和毛刺征能代表球形病灶本质及特征，是肺结核球与肺癌鉴别的可靠依据 病例2 病史：患者，女性，43岁，左膝关节肿胀半年余，近感疼痛一月余 病例2 A.骨肉瘤 B.骨巨细胞瘤 C.动脉瘤样骨囊肿 D.内生软骨瘤 E.骨结核 印象：病理结果 骨巨细胞瘤 讨论 骨巨细胞瘤是髓内实质性肿瘤，可呈广泛坏死、出血和囊变，目前认为来源于未分化的结缔组织，多发生于骨骺融合之后，具有
3、复发、转移和恶变的趋向。X线:膨胀性多房性偏心性骨破坏,肿瘤部分骨性包壳即骨性关节面,破坏区无钙化和骨化影,一般无骨膜反应 CT:骨性包壳,大多数不完整连续,但无包壳外的软组织肿块影.内密度不均,见坏死 骨巨细胞瘤 MRI:优势在于显示肿瘤周围的软组织情况,与周围神经、血管的关系,关节软骨下骨质的穿破,关节腔受累,骨髓的侵犯和有无复发 T1WI呈均匀的低或中等信号,T2WI信号不均匀,呈混杂信号,瘤组织信号较高 增强扫描:不同程度强化 鉴别诊断-骨囊肿 多在干骺愈合前发生,位于干骺端而不在骨端 膨胀不如骨巨细胞瘤明显,沿骨干长轴发展 多发生在干骺愈合前的骨骺 骨壳较厚且破坏区内可见钙化影 鉴别
4、诊断成软骨细胞瘤 鉴别诊断-动脉瘤样骨囊肿鉴别 发生于长骨者多位于干骺端,有硬化边 发生于扁骨或不规则骨者与巨细胞瘤鉴别困难 动脉瘤样骨囊肿含液囊腔,液-液平面较多见,CT可显示囊壁有钙化或骨化影 病例3 病史 患者，女性，36岁，头疼、头晕半月余，近日行走不稳，偶有低热 既往有颅内积水手术病史 A.胶质瘤 B.淋巴瘤 C.脑转移瘤 D.脑脓肿 E.血管母细胞瘤 印象：病理结果 脑脓肿 讨论 脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见。脑脓肿的典型CT表现 边界清楚或不楚的低密度灶（
5、015HU），静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状高密度增强（3070HU），脓肿中央密度始终不变，脓肿附近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可受压、推移等。如脓肿接近脑室，可引起脑室管膜增强征。少数脑脓肿的增强环不均匀，或有结节状。一般脑脓肿有感染史，CT显示的环较均匀，伴有室管膜增强。磁共振成像（MRI）表现 在脑炎期病灶呈边缘不清的长T1长T2信号 脑炎晚期（3-4周后）的病灶中央低信号区扩大，IR（反向复原）成像示中央区仍为低强度。包膜形成期的中央区低信号，T1延长，但在长TR（重复时间）成象时原低信号变成较脑脊液高的高信号。包膜则为边界清楚的高信号环。邻近脑灰白质对比度恢复正常，但T1
6、，T2仍轻度延长。因此MRI显示早期脑坏死和水肿比CT敏感，区分脓液与水肿能力比CT强，但在确定包膜形成，区分炎症与水肿不及CT敏感。鉴别诊断胶质瘤 胶质瘤：成人多好发于幕上，T1WI略低、T2WI高信号影，内信号可均匀或不均（出血、坏死、囊性变、钙化），增强扫描恶性度低的肿瘤多无强化，恶性度高的肿瘤见不均匀或环状强化，恶性度越高瘤周水肿越明显；鉴别诊断转移瘤 转移瘤，幕上多见，多为多发，多位于皮髓质交界处，T1WI低、T2WI高信号影，周围见不规则片状水肿影，增强扫描可见环状、结节状或花环状强化；结合临床原发肿瘤病史有助鉴别。病例4 病史 患者，男性，63岁，发现左颌下肿物5年，近1年肿物增
7、大明显 查体：质中，界清 A.腮腺混合瘤 B.腮腺腺淋巴瘤 C.腮腺血管瘤 D.腮腺腺癌 E.腮腺淋巴瘤 印象：病理结果 左侧腮腺:腺淋巴瘤 讨论-腺淋巴瘤 腺淋巴瘤又称乳头状淋巴囊腺瘤 本病瘤组织内的淋巴样成分来源于腮腺区正常或反应性淋巴结组织，不参与肿瘤的形成和生长 临床表现 大多数患者以生长缓慢的无痛性肿块为主诉。肿块呈圆形、椭圆形，表面光滑。多数病例肿瘤质地软，有柔性，少数为囊性。边界清楚，可活动，与皮肤无粘连，一般瘤体不超过6cm。临床很难与其他腮腺肿瘤相鉴别。术中可见本瘤包膜菲薄，质脆，虽易剥离，但易穿破而溢出黄色或棕色液体。少数病例肿块有波动感或压痛。一般无功能障碍 鉴别诊断主要
8、与腮腺混合瘤鉴别 腮腺良性肿瘤中以腮腺混合瘤最常见，约占75%，其次为腺淋巴瘤占5%-10%，两者均表现为无痛性耳前肿块，结合影像学表现可诊断为良性肿瘤，但不能区别肿瘤组织学来源，以下几点对其鉴别有一些价值：（1）临床表现：腮腺混合瘤多见于30-50岁女性，常为单发，表面光滑或呈结节状，质地较硬；腺淋巴瘤以50岁以上男性多见，常多发或双侧发病，表面光滑，质地较软。（2）发病部位：腺淋巴瘤多位于腮腺浅叶下极，因该部位分布的淋巴结较多所致；腮腺混合瘤以中心区常见。（3）影像学表现：腺淋巴瘤若来源于腮腺旁组织者，肿块与腺体之间无低密度带存在。腺淋巴瘤易产生蛋白质含量高的囊腔，T1WI、T2WI及质子
9、密度加权均呈高信号，颇具特征。腮腺混合瘤发生坏死囊变时，瘤体内出现纤维间隔和条索、钙化时，T2WI表现低信号、极低信号，此征象常提示混合瘤。病例5 病史 患者，男性，21岁，发现颌下肿大3天 印象：A.鼻咽癌 B.鼻咽炎 C.鼻咽纤维血管瘤 D.鼻咽淋巴瘤 E.咽旁脓肿 病理结果 鼻咽炎 右鼻咽:粘膜慢性炎症,间质淋巴组织增生,粘液潴留 鉴别诊断-鼻咽癌 鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁，其次为侧壁，以鳞癌多见，影像表现为咽隐窝变浅、消失，鼻咽侧壁增厚、软组织肿块形成，肿瘤向周围蔓延，容易侵入周围组织及间隙，肿瘤可沿神经、血管周围间隙蔓延，致使颅底骨质破坏。可早期出现淋巴结转移，最早常为咽后组淋巴结，最
10、多见的转移为颈深上、中组淋巴结。鼻咽炎多由邻近组织炎症如扁桃体周围炎和牙槽脓肿、异物损伤、医源性感染以及远隔部位炎性病变经血行感染等原因所致。咽旁间隙感染的CT表现为咽旁间隙软组织肿胀，脂肪组织密度增高或消失，可见条片状模糊影，同侧咽隐窝变窄或闭塞，如形成脓肿后增强可见环形强化。结合急性发作的感染病史，可与鼻咽癌鉴别。鉴别诊断-鼻咽纤维血管瘤 鼻咽纤维血管瘤平扫见来自鼻咽顶部的不规则软组织肿块，充满鼻咽腔，并经后鼻孔长入同侧鼻腔。密度较均匀，与肌肉相仿，边界不清，增强扫描肿瘤明显强化，并见较多密度更高的点条状血管样强化。病例6 病史 患者，男性，38岁，反复脐周闷痛2月余 查体：右下腹扪及一肿
11、物，固定不移动，无压痛 A.结肠癌 B.结肠淋巴瘤 C.结肠转移瘤 D.结肠结核 E.结肠间质瘤 印象：病理结果 升结肠淋巴瘤,非何杰金氏淋巴瘤 讨论-非何杰金氏淋巴瘤 是一组组织学类型、临床表现以及生物学行为有显著差异的淋巴细胞肿瘤性疾病 临床表现以无痛性淋巴结肿大为主（约发生于2/3的患者），结外病变可侵犯韦氏咽环、胃肠道、骨、骨髓、皮肤、唾液腺、甲状腺、神经系统、睾丸等 表现为局部肿块、压迫、浸润或出血等症状,20%30%患者出现发热、体重减轻、盗汗等全身症状 非何杰金氏淋巴瘤 此病的发病率近年有增高趋势，几乎占人类恶性肿瘤的5%流行病学调查结果表明，此病的形成是有长期抗原刺激下机体丧失
12、了对淋巴细胞正常增殖调控而发生的，尤其当两种因素并存时，更易促使其发生 鉴别诊断-结肠癌 结肠癌多为单发局限性软组织肿块，周围脂肪消失，分界不清；邻近壁不 规则或环形增厚；管腔狭窄、僵硬；早期就容易出现肠梗阻征象，增强后明显不均匀强化。鉴别诊断-间质瘤 间质瘤为与肠壁密切相关的巨大软组织肿块，边界较清，腔内、腔外或腔内外生长肿块，易坏死液化，增强扫描为不均匀明显强化。病例7 患者女，62岁。以“右侧肢体进行性无力伴头痛半个月”为主诉入院。专科情况：神清，双侧视乳头水肿。右侧肢体肌力级，肌张力增高，左侧肢体肌力级，肌张力正常。病理征未引出。病例7 T2WI 病例7 FLAIR 病例7 DWI 病
13、例7 T1WI C+AX 病例7 T1WI C+SAG 病例7 T1WI C+COR 印象 A.脑脓肿 B.颅内单发转移瘤 C.胶质母细胞瘤 D.星形细胞瘤 E.脑囊虫病 病理结果 脑胶质母细胞瘤 讨论-胶质母细胞瘤 胶质母细胞瘤（GBM）是发生于成人的中枢神经系统神经上皮性肿瘤，由于肿瘤细胞多形性，又称多形性胶质母细胞瘤，约占神经上皮性肿瘤的 2 2，占脑内肿瘤的1 2 2 0。胶质母细胞瘤病理 胶质母细胞瘤是最常见的弥漫性星形细胞瘤，具有高度恶性的生物学行为。1993年WHO分级为IV级。可以起病时即为胶质母细胞瘤,也可从良性的星形细胞瘤恶变而来。病理上胶质母细胞瘤瘤细胞多形性，高度异型性
14、，坏死及血管明显增生是其基本特征。胶质母细胞瘤的 MR表现 (1)部位：肿瘤常生长在额叶并侵入邻近脑叶通过胼胝体等中线结构长到对侧大脑半球。颞叶肿瘤常累及基底节及丘脑。沿室管膜生长的肿瘤可侵犯侧脑室并于侧脑室内形成瘤灶，通过脑脊液播散。(2)肿瘤大小和形态：肿瘤生长迅速，就诊时肿瘤常较大，形态多不规则，通过胼胝体侵犯对侧大脑半球形成典型的蝴蝶征或珊瑚征。胶质母细胞瘤的 MR表现 (3)周围水肿及占位效应：该肿瘤均有不同程度水肿及占位效应，邻近脑室受压变形，单侧或双侧侧脑室增大，中线结构移位，肿瘤跨胼胝体等中线生长到对侧大脑半球时。中线结构移位不明显。(4)肿瘤 MR信号特点：囊变坏死型，MR平
15、扫示TlWI呈不均匀低信号，中心信号稍低，T2 WI 呈不均匀高信号，中心高信号囊变坏死，外围一稍高或等信号影和最外围指状水肿。T2 WI 的典型表现为中央高信号核心(相对于囊变坏死)，围以一等信号边缘(相当于活的肿瘤组织)，和周边的指状高信号(相对于有孤立肿瘤细胞浸润的水肿脑组织)；出血型，MR平扫示T1WI低信号内见条片状高信号。T2WI呈不均匀高信号；多发型，多发病灶大小形态相仿或大小不一。工 （5）注射标准剂量的造影剂后病灶强化明显。囊变坏死型GB M呈环形强化，壁厚薄不均匀。出血型病灶呈团状不均匀强化。多发型 G B M各个病灶强化方式可相同或不同 （6)转移：该肿瘤经脑脊液(C S
16、 F)转移是常见途径，随脑脊液循环引起播散，肿瘤亦可向脑表面浸润性生长穿通到脑膜，越过硬脑膜进人矢状窦，引起远隔部位转移。胶质母细胞瘤的 MR表现 鉴别诊断 (1)脑脓肿；多呈圆形，增强呈环行强化，壁薄且较规则，DWI弥散受限。临床多有感染病史和体征；而胶质母细胞瘤形态不规则，信号不均匀，囊变坏死明显，肿瘤跨胼胝体等中线结构生长到对侧大脑半球。增强扫描强化明显且呈不规则环形强化。(2)脑转移瘤：患者年龄常较大，病灶常多发，多分布皮层、皮层下区，增强扫描结节状、环行强化，转移性肿瘤多发时强化方式相似。转移瘤瘤周水肿明显，瘤灶大小与瘤周水肿不成比例，即“小瘤灶大水肿”的征象。再结合原发肿瘤病史有助于诊断。（3）脑实质型脑囊虫 MRI 表现有一定的特征，多呈规则的环形增强病灶，内外壁较规整，厚薄均匀一致，边界清楚，灶周水肿多为轻中度，占位效应轻，病灶时期各不相同，此点可作为重要的鉴别依据。若见到头节，可以确诊。病例8 病史 患者，男性，17岁，左腿疼痛伴消瘦半年余 病例 8 印象：A.骨肉瘤 B.皮质旁骨肉瘤 C.骨瘤 D.骨样骨瘤 E.骨母细胞瘤 病理结果 符合骨样骨瘤 讨论-骨样骨瘤 骨
