1、糖糖 尿尿 病病 diabetes mellitusdiabetes mellitus 定义定义 糖尿病是一组由多病因引起以糖尿病是一组由多病因引起以慢性高血糖慢性高血糖为为特征的代谢性疾病特征的代谢性疾病，是由于胰岛素是由于胰岛素分泌分泌和和（或或）作用缺陷作用缺陷所引起所引起。长期碳水化合物以及脂肪长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱可引起可引起多系统损害多系统损害，导致眼导致眼、肾肾、神经神经、心脏心脏、血管等组织器官血管等组织器官慢性慢性进行性病变进行性病变、功能减退及功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生衰竭；病情严重或应激时可发生急性急性严重代谢严重代谢紊乱紊乱。目
2、前，由于人民生活水平的提高以及生活方式目前，由于人民生活水平的提高以及生活方式的改变，糖尿病患病率、发病率、患病人数急剧的改变，糖尿病患病率、发病率、患病人数急剧上升。上升。糖尿病糖尿病 糖尿病前期糖尿病前期 2013年年 11.6%50.1%2010年年 9.7%15.5%一半：糖尿病后备军一半：糖尿病后备军 糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类 1型糖尿病型糖尿病 免疫介导性免疫介导性 (1A)急进型急进型-经典经典TIDM 缓发型缓发型-LADA（成人隐匿性自身免疫糖尿病成人隐匿性自身免疫糖尿病）特发性特发性 (1B)2型糖尿病型糖尿病 90-95%其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 妊娠
3、糖尿病妊娠糖尿病(GDM)病因病因 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 胰岛素胰岛素 分泌缺陷分泌缺陷 胰岛素胰岛素 作用缺陷作用缺陷 未完全阐明未完全阐明 自然病程自然病程 病因病因 正常正常 糖耐量糖耐量 IGR IFG IGT 糖尿病糖尿病 致残致残 死亡死亡 血血 管管 损损 害害 IGRIGR：糖调节受损：糖调节受损 IFGIFG：空腹血糖调节受损：空腹血糖调节受损 IGTIGT：糖耐量减低：糖耐量减低 T1DM自然史自然史 6个阶段个阶段 1期期遗传易感性遗传易感性 2期期病毒感染等病毒感染等 启动自身免疫反应启动自身免疫反应 少量少量细胞破坏细胞破坏 3期期免疫学异常免疫学异常
4、可检测可检测出抗体出抗体 4期期细胞数目开始减少细胞数目开始减少 NGT 5期期细胞持续损伤细胞持续损伤，INS不足不足，临床糖尿病临床糖尿病，外源性外源性INS治疗治疗 6期期细胞几乎完全消失细胞几乎完全消失，依赖外源性依赖外源性INS维持生命维持生命 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 是指胰岛素是指胰岛素 作用的靶器作用的靶器 官对胰岛素官对胰岛素 作用的敏感作用的敏感 性降低性降低。T2DM自然史自然史 糖糖脂毒性脂毒性-在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖 和脂代谢紊乱可和脂代谢紊乱可进一步进一步降低胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性 和损伤胰岛和损伤胰岛细胞功能细胞
5、功能，分别称为葡萄糖分别称为葡萄糖 毒性和脂毒性毒性和脂毒性。4个阶段个阶段 遗传易感性及环境因素遗传易感性及环境因素 胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和细胞的功能缺陷细胞的功能缺陷 糖耐量减低糖耐量减低（IGT）和和 空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损（IFG）临床糖尿病临床糖尿病 T2DM自然史自然史 临床表现临床表现 代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群 围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖 常见类型糖尿病常见类型糖尿病 反应性低血糖反应性低血糖 并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遗传遗传 HLA有关联有关联 强强 环境环境 病毒感染病
6、毒感染 危险因素危险因素 自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GADA 多数阴性多数阴性 机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷 起病年龄起病年龄 青少年青少年 成年人成年人 起病方式起病方式 多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭，并发症缓慢而隐袭，并发症 症状症状 三多一少明显三多一少明显 DKA 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂肪分布异常脂肪分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 胰岛素胰岛素 低，无峰值低，无峰值 高高 正常正常 低低，释放延迟，释放延迟 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药，胰岛素口服药，胰岛素 不
7、易发生不易发生 胰岛素胰岛素 时间时间 血糖血糖 1小时小时 3 2 2小时小时 3小时小时 NGT T2DM T1DM 临床表现临床表现 代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群 围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖 常见类型糖尿病常见类型糖尿病 反应性低血糖反应性低血糖 并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症 反应性低血糖反应性低血糖 胰岛素胰岛素 时间时间 血糖血糖 1小时小时 3 2 2小时小时 3小时小时 Glu INS 其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病 按按病因病因和发病机制分为和发病机制分为8种亚型种亚型 相对明确相对明确 MODY单基因遗传病单基因遗传病
8、特点：有特点：有3代或以上家族发病史代或以上家族发病史，常显常显 发病年龄发病年龄25Y 无酮症倾向无酮症倾向、至少至少5年内不需胰岛素年内不需胰岛素 其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病 线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病 特征：母系遗传特征：母系遗传 发病早发病早，细胞功能逐渐减退细胞功能逐渐减退，Ab（-）身材多消瘦身材多消瘦 常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现 其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病 糖皮质激素所致糖尿病糖皮质激素所致糖尿病 诱发或加重诱发或加重 剂量剂量、时间相关时间相关 多数：停用后多数：停用后 NGT 监测监测 调整方案调
9、整方案 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。在确定妊娠后在确定妊娠后，发现有发现有任何程度任何程度葡萄糖耐量葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病减低或明显的糖尿病，无论无论是否需用胰岛素是否需用胰岛素或仅用饮食治疗或仅用饮食治疗，也也无论无论分娩后这一情况是分娩后这一情况是否持续否持续，均可认为是均可认为是GDM。产后产后6-12周周筛查筛查 长期随访长期随访 预后：多数预后：多数NGT 临床表现临床表现 代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群 围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖 常见类型糖尿病常见类型糖尿病 反应性低血
10、糖反应性低血糖 并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症 并发症并发症 急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 DKA 高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征 HHS （高渗性非酮症糖尿病昏迷）（高渗性非酮症糖尿病昏迷）低血糖昏迷低血糖昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 感染性疾病感染性疾病 慢性并发症慢性并发症 并发症并发症 急性并发症急性并发症 感染性疾病感染性疾病 泌尿系统泌尿系统 肾盂肾炎肾盂肾炎 膀胱炎膀胱炎 呼吸系统呼吸系统 肺炎肺炎 肺结核肺结核 皮肤皮肤 真菌真菌 疖疖 痈痈 妇科妇科 慢性并发症慢性并发症 并发症并发症 慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变 大血管
11、病变大血管病变 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 其他病变其他病变 微血管病变微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在管腔直径在100um以下的毛细血管及以下的毛细血管及微血管网微血管网 特异性并发症特异性并发症 典型改变：微循环障碍典型改变：微循环障碍、微血管基底微血管基底膜增厚膜增厚、微血管瘤形成微血管瘤形成。主要累及：主要累及：视网膜视网膜、肾肾、神经神经、心肌心肌组织组织 微血管病变微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在管腔直径在100um以下的毛细血管及微血以下的毛细血管及微血管网管网
12、 特异性并发症特异性并发症 典型改变：微循环障碍典型改变：微循环障碍、微血管基底膜微血管基底膜增厚增厚、微血管瘤形成微血管瘤形成。易患因素：病程易患因素：病程、血糖控制不良血糖控制不良、高血高血压压、血脂异常血脂异常、吸烟吸烟、IR 终末期肾衰的常见原因终末期肾衰的常见原因 TIDM的主要死因的主要死因 病史病史10年年 病理类型病理类型：结节性：结节性 特异性特异性 弥漫性弥漫性 最常见最常见 渗出性渗出性 微血管病变微血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病 I期：期：肾小球高滤过期肾小球高滤过期 II期：期：间歇性微量白蛋白间歇性微量白蛋白 III期：早期糖尿病肾病期（持续性微量白蛋白尿期：早期糖
13、尿病肾病期（持续性微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min IV期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期 UAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白尿蛋白0.5g/24h;可伴有水肿可伴有水肿 高血压高血压 肾功能减退肾功能减退 V期：尿毒症期期：尿毒症期 糖尿病肾病（糖尿病肾病（DN）DM+蛋白尿蛋白尿=DN？糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 非增殖期视网膜病变非增殖期视网膜病变 I期：期：微血管瘤微血管瘤 小出血点小出血点 II期：期：硬性渗出硬性渗出 出血斑出血斑 III期：软性渗出期：软性渗出 出血斑出血斑 增殖期
14、视网膜病变增殖期视网膜病变 IV期：期：新生血管形成新生血管形成 玻璃体积血玻璃体积血 V期：期：纤维血管增殖纤维血管增殖 玻璃体机化玻璃体机化 VI期：牵拉性视网膜脱离期：牵拉性视网膜脱离、失明失明 出现微血管瘤和小出血点出现微血管瘤和小出血点 出现黄白色硬性渗出及出血斑出现黄白色硬性渗出及出血斑 出现软性渗出和出血斑出现软性渗出和出血斑 出现新生血管或玻璃体积血出现新生血管或玻璃体积血 出现新生血管和纤维增殖出现新生血管和纤维增殖 出现新生血管和纤维增殖出现新生血管和纤维增殖 并发视网膜脱离并发视网膜脱离 视网膜剥离视网膜剥离 其他微血管病变其他微血管病变 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引
15、起心肌心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，称为糖尿病性心肌病。广泛灶性坏死，称为糖尿病性心肌病。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死 糖尿病性心脏病：糖尿病性心脏病：冠心病冠心病 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 心脏自主神经病变心脏自主神经病变 高血压高血压 大血管病变大血管病变 -动脉粥样硬化动脉粥样硬化 主动脉主动脉 冠状动脉冠状动脉 脑动脉脑动脉 肾动脉肾动脉 肢体动脉肢体动脉 冠心病冠心病 脑血管病脑血管病 肾动脉硬化肾动脉硬化 肢体动脉硬化肢体动脉硬化 周围血管周围血管 神经病变神经病变 机制机制 病变部位：中枢神经系统各
16、个部分病变部位：中枢神经系统各个部分 中枢神经：中枢神经：急性并发症急性并发症 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 老年性痴呆老年性痴呆 周围神经病变周围神经病变（DPN）感觉神经感觉神经 运动神经运动神经 自主神经病变自主神经病变（DAN）胃肠道胃肠道 心血管心血管 泌尿生殖泌尿生殖 42 糖尿病周围神经病变的分型糖尿病周围神经病变的分型 Classification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral Neuropathy 远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变 (或非对称性多神经病变)多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 神经病变神经病变 机制机制 病变部位：中枢神经系统各个部分病变部位：中枢神经系统各个部分 中枢神经：中枢神经：急性并发症急性并发症 缺血性脑卒中缺
