1、L O G O 早产儿脑损伤早产儿脑损伤 导致新生儿脑损伤的常见原因导致新生儿脑损伤的常见原因 胎儿和新生儿脑损伤胎儿和新生儿脑损伤胎儿和新生儿脑损伤胎儿和新生儿脑损伤未知未知未知未知TORCH感染感染TORCH感染感染畸形畸形畸形畸形低血糖低血糖低血糖低血糖核黄疸核黄疸核黄疸核黄疸染色体，遗传染色体，遗传染色体，遗传染色体，遗传脑缺氧缺血脑缺氧缺血脑缺氧缺血脑缺氧缺血足月儿窒息足月儿窒息足月儿窒息足月儿窒息早产早产早产早产PVL、IVHPVL、IVH感染？感染？缺血？缺血？感染？感染？缺血？缺血？ 早产儿脑损伤导致的问题早产儿脑损伤导致的问题 Contents 早产儿脑损伤的分类早产儿脑损伤
2、的分类 1 早产儿脑损伤内在基础早产儿脑损伤内在基础 2 早产儿脑损伤的诱因早产儿脑损伤的诱因 3 早产儿脑损伤的诊断早产儿脑损伤的诊断 4 早产儿脑损伤防治早产儿脑损伤防治 5 早产儿脑损伤预后早产儿脑损伤预后 6 脑损伤早产儿随访脑损伤早产儿随访 7 早产儿脑损伤的分类早产儿脑损伤的分类 神经病理学分类神经病理学分类 病变性质分类病变性质分类 致病因素分类致病因素分类 神经病理学分类神经病理学分类 脑白质损伤脑白质损伤（WMD）脑室周围白质软化脑室周围白质软化（PVL）脑室周围出血性梗死脑室周围出血性梗死（PHI）非脑实质区的出血非脑实质区的出血 生发层基质生发层基质-脑室内出血脑室内出血
3、（GM-IVH）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAH）脉络丛出血脉络丛出血 其他部位损伤其他部位损伤：脑实质：脑实质、小脑小脑、脑干出血等脑干出血等 病变性质分类病变性质分类 出血性脑损伤出血性脑损伤 生发基质生发基质-脑室内出血脑室内出血（GM-IVH）脑室周围出血性梗死脑室周围出血性梗死（PHI）缺血性脑损伤缺血性脑损伤 脑室周围白质软化脑室周围白质软化（PVL） 致病因素分类致病因素分类 出血性和缺血性脑损伤出血性和缺血性脑损伤 围产期感染所致脑损伤围产期感染所致脑损伤 低血糖脑病低血糖脑病 胆红素的神经毒性胆红素的神经毒性 胎儿和新生儿脑梗塞胎儿和新生儿脑梗塞 遗传代谢病所致脑损伤遗传
4、代谢病所致脑损伤 脑发育畸形脑发育畸形 呼吸机治疗相关性脑损伤呼吸机治疗相关性脑损伤 早产儿脑损伤常见类型早产儿脑损伤常见类型 GM-IVH：好发于胎龄：好发于胎龄34周的早产儿周的早产儿 PVL：好发于胎龄好发于胎龄50%。级：脑室内出血，同时伴脑室旁局限或广泛的脑实级：脑室内出血，同时伴脑室旁局限或广泛的脑实 质出血。质出血。 早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断 PVL的病程转归分期（的病程转归分期（Dobowitz法）法）水肿期：即脑室周围回声增强期，生后水肿期：即脑室周围回声增强期，生后1周内周内 囊腔形成前期：即脑室周围回声相对正常期，生后囊腔形成前期：即脑室周围回声相
5、对正常期，生后 13周内，可无异常发现，或强回声反射延续周内，可无异常发现，或强回声反射延续 囊腔形成期：最早生后囊腔形成期：最早生后2周，在双侧原回声增强区呈周，在双侧原回声增强区呈 现多个小囊腔现多个小囊腔 囊腔消失期：数月后小囊腔消失囊腔消失期：数月后小囊腔消失 早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断 PVL的病变程度分级（的病变程度分级（de Vries法）法）级：脑室周围局部回声增强持续或大于级：脑室周围局部回声增强持续或大于7d，其后无，其后无 囊腔损伤出现囊腔损伤出现 级：脑室周围局部回声增强，其后转为局部小囊腔级：脑室周围局部回声增强，其后转为局部小囊腔 损伤损伤 级
6、：脑室周围广泛性回声增强，其后转为广泛性级：脑室周围广泛性回声增强，其后转为广泛性囊囊 腔损伤腔损伤 级：脑室周围广泛性回声增强，涉及皮质下白质，级：脑室周围广泛性回声增强，涉及皮质下白质，其后转为脑室周围和皮质下弥漫性囊腔损伤其后转为脑室周围和皮质下弥漫性囊腔损伤 早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断 PVH-PHI应与应与PVL鉴别鉴别 PVH-PHI多与多与GMH-IVH同时发生，常为单侧性同时发生，常为单侧性 PVH-PHI出现高峰在出现高峰在GMH-IVH后的后的34d，常有，常有明显的脑室扩张明显的脑室扩张 PVL多为双侧性，早期多不伴脑室扩张多为双侧性，早期多不伴脑室
7、扩张 PVH-PHI并脑室扩张常为脑积水征象，常常是脑并脑室扩张常为脑积水征象，常常是脑室系统普遍扩张。室系统普遍扩张。 早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断 未成熟脑白质与损伤后白质的鉴别未成熟脑白质与损伤后白质的鉴别 未成熟的脑白质所表现出的脑室周围强回声淡薄、均未成熟的脑白质所表现出的脑室周围强回声淡薄、均匀，与周围组织回声自然相融匀，与周围组织回声自然相融 损伤后的白质强回声粗糙、不均，形成明显的边界。损伤后的白质强回声粗糙、不均，形成明显的边界。一过性的白质损伤持续时间在一过性的白质损伤持续时间在710d内内 早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断 应用超声诊断
8、生发基质应用超声诊断生发基质-脑室内出血（脑室内出血（GMH-IVH）和）和脑室周围出血脑室周围出血/出血性梗死（出血性梗死（PVH-PHI）应连续监测，）应连续监测，仅凭早期的回声增强，往往主观性较强，易误诊。若仅凭早期的回声增强，往往主观性较强，易误诊。若早期为强回声，早期为强回声，1周后转为混合性回声，周后转为混合性回声，24周后为低周后为低回声或无回声，诊断回声或无回声，诊断PVH-PHI的准确性就会提高。的准确性就会提高。 早产儿脑损伤的影像学诊断早产儿脑损伤的影像学诊断 头颅头颅B超是诊断超是诊断PVL的主要手段，生后第的主要手段，生后第1周超声发现周超声发现脑室周围强回声团为脑室
9、周围强回声团为PVL的重要依据，表现为侧脑室外的重要依据，表现为侧脑室外上方对称性回声增强。局灶性回声增强可在几天或几周上方对称性回声增强。局灶性回声增强可在几天或几周后消失。严重的后消失。严重的PVL，原有高回声进一步增强逐渐形成，原有高回声进一步增强逐渐形成钙化强回声，或形成特征性多发性回声减弱的囊腔，有钙化强回声，或形成特征性多发性回声减弱的囊腔，有时可呈蜂窝样改变，时可呈蜂窝样改变，13个月后回声减弱消失，遗留扩个月后回声减弱消失，遗留扩大的脑室和脑白质减少。直径大的脑室和脑白质减少。直径2cm/wk)；脑室；脑室增大，皮质变薄增大，皮质变薄 暂时性脑室引流装置暂时性脑室引流装置/VP
10、分流分流 早产儿脑损伤的治疗早产儿脑损伤的治疗-出血后脑积水的治疗出血后脑积水的治疗 早产儿脑损伤的治疗早产儿脑损伤的治疗-脑室镜治疗脑室镜治疗 早产儿脑损伤的治疗早产儿脑损伤的治疗-脑脊液內引流脑脊液內引流 脑室腹腔引流脑室腹腔引流(VP shunt)(VP shunt)脑室肋膜腔引流脑室肋膜腔引流 脑室心房引流脑室心房引流 早产儿脑损伤的治疗早产儿脑损伤的治疗 缺血性脑损伤的治疗缺血性脑损伤的治疗 围生期感染的防治围生期感染的防治 自由基清除剂（如维生素自由基清除剂（如维生素E等）的使用等）的使用 谷氨酸受体拮抗剂的应用谷氨酸受体拮抗剂的应用 神经营养因子，如神经营养因子，如GM1、NGF
11、、EPO等等 硫酸镁：扩张血管、抗氧化、抗细胞因子硫酸镁：扩张血管、抗氧化、抗细胞因子 营养支持营养支持 干细胞移植干细胞移植 Contents 早产儿脑损伤的分类早产儿脑损伤的分类 1 早产儿脑损伤内在基础早产儿脑损伤内在基础 2 早产儿脑损伤的诱因早产儿脑损伤的诱因 3 早产儿脑损伤的诊断早产儿脑损伤的诊断 4 早产儿脑损伤防治早产儿脑损伤防治 5 早产儿脑损伤预后早产儿脑损伤预后 6 脑损伤早产儿随访脑损伤早产儿随访 7 早产儿脑损伤的预后早产儿脑损伤的预后 IVH的预后依出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异的预后依出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异 神经系统体检正常者，神经系统体检正常者
12、，90%预后良好预后良好 体重体重50%50%，脑实质出血病死率达，脑实质出血病死率达75%75%，约约2/32/3存活者存活者发生脑积水或其他神经系统后遗症发生脑积水或其他神经系统后遗症 约约15%15%脑室扩大的患儿可因血块堵塞静脉而并发脑梗脑室扩大的患儿可因血块堵塞静脉而并发脑梗塞，形成孔洞脑，引起早产儿痉挛性运动障碍等。塞，形成孔洞脑，引起早产儿痉挛性运动障碍等。 早产儿脑损伤的预后早产儿脑损伤的预后 PHI预后预后 PHI早期病死率高达早期病死率高达59%，存活者中，存活者中86%出现痉挛性出现痉挛性下肢偏瘫或不对称的四肢麻痹等远期后遗症，下肢偏瘫或不对称的四肢麻痹等远期后遗症，64
13、%伴伴认知功能障碍。认知功能障碍。(脑实质内回声增强脑实质内回声增强1cm者预后较差者预后较差) 早产儿脑损伤的预后早产儿脑损伤的预后 PVL的远期预后与的远期预后与PVL发生的部位及程度直接相关发生的部位及程度直接相关 较广泛严重较广泛严重PVL常造成四肢痉挛性瘫，患儿多存在皮常造成四肢痉挛性瘫，患儿多存在皮层运动区锥体细胞下行轴突的锥体束纤维的减少层运动区锥体细胞下行轴突的锥体束纤维的减少 较局限的侧脑室前角附近发生较局限的侧脑室前角附近发生PVL时，表现为双侧或时，表现为双侧或单侧下肢瘫痪，因为起自于皮层运动区支配下肢运动单侧下肢瘫痪，因为起自于皮层运动区支配下肢运动的皮层脊髓束纤维途经
14、此处的皮层脊髓束纤维途经此处 广泛的半卵圆中心区域大片白质坏死，影响皮层及皮广泛的半卵圆中心区域大片白质坏死，影响皮层及皮层下神经元和胶质细胞，常导致智力、认知缺陷层下神经元和胶质细胞，常导致智力、认知缺陷 白质损伤区波及由外侧膝状体发出、形成视辐射，最白质损伤区波及由外侧膝状体发出、形成视辐射，最终达枕叶视觉中枢的视觉神经纤维，则影响视觉功能终达枕叶视觉中枢的视觉神经纤维，则影响视觉功能 早产儿脑损伤的预后早产儿脑损伤的预后 PVL的远期预后与的远期预后与PVL发生的部位及程度直接相关发生的部位及程度直接相关 波及发自内侧膝状体、到达颞叶听觉神经传导通路的波及发自内侧膝状体、到达颞叶听觉神经
15、传导通路的白质纤维时，则会发生听觉障碍白质纤维时，则会发生听觉障碍 大约大约50%囊性囊性PVL在学龄期有脑瘫在学龄期有脑瘫 级以上级以上PVL后遗症的发生率达后遗症的发生率达50%以上以上 囊腔大小与囊腔大小与PVL预后相关，囊腔预后相关，囊腔0.5cm或以上患儿预后或以上患儿预后更差；顶枕部囊肿更差；顶枕部囊肿3mm者可发生明显运动后遗症者可发生明显运动后遗症 视听障碍和认知问题在严重囊性视听障碍和认知问题在严重囊性PVL常见；常见；级级PVL有较高的视觉障碍发生率，主要问题包括视觉分辨率有较高的视觉障碍发生率，主要问题包括视觉分辨率差、眼球运动严重障碍以及视野缩小等。差、眼球运动严重障碍
16、以及视野缩小等。 Contents 早产儿脑损伤的分类早产儿脑损伤的分类 1 早产儿脑损伤内在基础早产儿脑损伤内在基础 2 早产儿脑损伤的诱因早产儿脑损伤的诱因 3 早产儿脑损伤的诊断早产儿脑损伤的诊断 4 早产儿脑损伤防治早产儿脑损伤防治 5 早产儿脑损伤预后早产儿脑损伤预后 6 脑损伤早产儿随访脑损伤早产儿随访 7 脑损伤早产儿的随访脑损伤早产儿的随访 对脑损伤早产儿出院后均应进行长期跟踪随访和定期对脑损伤早产儿出院后均应进行长期跟踪随访和定期评估。随访内容主要观察脑损伤患儿的体格发育、认评估。随访内容主要观察脑损伤患儿的体格发育、认知和行为发育、视力和听力发育以及运动发育等情况，知和行为发育、视力和听力发育以及运动发育等情况，尤其观察有无痉挛性脑瘫的发生。尤其观察有无痉挛性脑瘫的发生。随访时间随访时间：拟生后：拟生后36个月内每个月个月内每个月1次，以后每次，以后每3个个月月1次，次，1岁后可酌情延长随访间隔岁后可酌情延长随访间隔312个月不等。个月不等。 脑损伤早产儿的随访脑损伤早产儿的随访 随访内容随访内容 头颅头颅B超检查：观察超检查：观察PVL、IVH及其他脑损伤的转归及
