1、意识障碍意识障碍 临床诊治思路临床诊治思路 王爱梅王爱梅 概概 述述 意识意识 觉醒程度：觉醒程度：是中枢神经系统对内、外环境刺激做是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。感知和理解能力。意识内容：意识内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。思维、情感和行为等。表现形式：表现形式：通过语言、躯体运动和行为表达。通过语言、躯体运动和行为表达。概概 述述 意识意识 障碍障碍 意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行网意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行网状激
2、活系统及其投射到双侧丘脑的纤维，以及状激活系统及其投射到双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。累及网状激双侧大脑半球的正常功能实现的。累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致意识障活系统或双侧大脑半球的病变均可导致意识障碍。碍。概概 述述 昏昏 迷迷 (coma)(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动
3、异常的一种病理状态。的一种病理状态。临床表现临床表现 意识水平下降意识水平下降 意识障碍意识障碍 意识内容（认意识内容（认知功能）改变知功能）改变 临床表现临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 意识水平下降的 意识障碍 觉醒程度的分类及其临床表现(1)觉醒程度的分类及其临床表现(2)分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征 嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+稳定 昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定 昏迷 浅昏迷+可有+无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 迟钝 轻度变化 深昏迷 显著变化 意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍的分级及鉴别要点 临床表现
4、临床表现 意识模糊意识模糊 谵谵 妄妄 伴意识内容改变的 谵谵 妄妄 意识障碍 伴意识内容改变的意识障碍伴意识内容改变的意识障碍 意识模糊（confusion）比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍 （时间、人物、空间定向）伴意识内容改变的意识障碍伴意识内容改变的意识障碍 谵妄谵妄(delirium)(delirium)兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 较意识模糊严重 定向力和自知力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，谵语 见于急性感染高热期、药物中毒、酒精中毒 病病 因因 颅脑疾病颅脑疾病 颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫病（如脑囊虫病）颅内占位性病变：脑瘤、
5、血肿 脑血管病：脑出血、SAH、脑梗死 颅脑损伤：原发性脑干损伤 癫痫：原发性、继发性 病病 因因 全身疾病全身疾病 重症感染：中毒性痢疾、败血症 内分泌及代谢障碍：糖尿病昏迷、水电紊乱、酸碱失衡 各系统疾病：肝昏迷、肺性脑病、尿毒症脑病等 心血管疾病：阿斯综合症、休克 外源性中毒：有机磷、CO、乙醇 物理或缺氧性损害：中暑、窒息、触电。1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3
6、迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断思路诊断思路 正正 确确 诊诊 断断 病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 神经系统神经系统检查检查 意识障碍的诊断思路意识障碍的诊断思路 无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断 有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断 神经反射检查神经反射检查 反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病
7、变，都可使反射活动减弱或消失。反射活动受高级中枢控制，锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，出现反射亢进。根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。解剖基础解剖基础 反射弧反射弧 感受器感受器 传入神经传入神经 中间神经元中间神经元 传出神经传出神经 效应器效应器 一、浅反射 浅反射 刺激皮肤或粘膜引起的反射，属生理反射。包刺激皮肤或粘膜引起的反射，属生理反射。包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等。跖反射、肛门反射等。多数浅反射实质是伤害性刺激或触觉刺激作用引起多数浅反射实质是伤害性刺激或触觉刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一
8、较长复杂的径路，后的屈曲反射，其反射弧包括一较长复杂的径路，后根节前感觉神经元传入的冲动循脊髓上升达大脑皮根节前感觉神经元传入的冲动循脊髓上升达大脑皮质，可能到达中央前回、中央后回、再下降经锥体质，可能到达中央前回、中央后回、再下降经锥体束至脊髓的前角细胞。束至脊髓的前角细胞。当中枢神经系统病变及周围神经系统病变均出现浅当中枢神经系统病变及周围神经系统病变均出现浅反射减弱或消失。反射减弱或消失。一一 浅反射浅反射 1 1 角膜反射（角膜反射（corneal reflexcorneal reflex）被检查者向内上方注视，医被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻师用细棉签毛由角膜外缘轻
9、触病人的角膜。正常时，被触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。接角膜反射。直接角膜反射 刺激一侧角膜刺激一侧角膜对侧出现眼对侧出现眼睑闭合反应睑闭合反应 间接角膜反射间接角膜反射 角膜反射角膜反射 反射弧：损伤定位：直接与间接角膜反射皆消失：见于三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失、间接反射存在：见于刺激侧面神经瘫痪（传出障碍）直接反射存在、间接反射消失：见于刺激对侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人 三叉神经眼支 脑桥 面神经核 眼轮匝肌作出反应 角膜反射角膜反射 一一 浅反射浅反射 二二 腹壁反射腹壁反射 方法：病人仰卧，两
10、下肢稍屈，腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩 反射弧：反射弧：肋间神经及肋下神经的感觉纤维（传入）对应的脊髓中枢 脊髓前角运动神经元支配的运动纤维 腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌 胸78、胸910、胸1112 腹壁反射腹壁反射 损伤定位：损伤定位：意义：上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。意义：上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失常见于同侧锥体束病损。
11、一侧腹壁反射消失常见于同侧锥体束病损。胸髓胸髓1111-1212节节 上部腹壁反射消失上部腹壁反射消失 中部腹壁反射消失中部腹壁反射消失 下部腹壁反射消失下部腹壁反射消失 胸髓胸髓7 7-8 8节节 胸髓胸髓9 9-1010节节 腹壁反射腹壁反射 腹壁反射腹壁反射 一一 浅反射浅反射 3.3.提睾反射：用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。提睾反射：用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓双侧反射消失见于：腰髓1 1-节病损。节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变一侧反射减弱或消失见于锥体束
12、损害、老年人及局部病变(腹股沟疝腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎、阴囊水肿、睾丸炎)。提睾反射提睾反射 双侧反射消失见于腰髓12节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。二二 深反射深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。二二 深反射深反射 1.1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓正常反应为肱二头肌收缩，前
13、臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5 5-6 6节。节。肱二头肌反射肱二头肌反射 肱二头肌反射肱二头肌反射 肱二头肌反射肱二头肌反射 二二 深反射深反射 2.2.肱三头肌反射肱三头肌反射 (triceps reflex)(triceps reflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7 7-8 8节。节。肱三头肌反射肱三头肌反射 肱三头肌反射肱三头肌反射 二二 深反射深
14、反射 3.3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随。反射中枢在颈随5 5-6 6节。节。桡骨膜反射桡骨膜反射 桡骨膜反射桡骨膜反射 二二 深反射深反射 4.4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为
15、小腿伸展。反射中枢在诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2L2-4 4。有些病人精神过于紧张反射引不出，嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。有些病人精神过于紧张反射引不出，嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。膝反射膝反射 二二 深反射深反射 5.5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1
16、1-2 2节。节。跟腱反射跟腱反射 跟腱反射跟腱反射 深反射深反射 临床意义：临床意义：1 1、深反射的减弱或消失多为器质性病变，是相应脊髓节段或脊神经病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎、深反射的减弱或消失多为器质性病变，是相应脊髓节段或脊神经病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。可使反射弧遭受损害。2 2、深反射亢进见于锥体束病变，如、深反射亢进见于锥体束病变，如脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。三三 病理反射病理反射 椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。三三 病理反射病理反射 .Babinski.Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由
