1、肺肿瘤肺肿瘤 Pulmonary neoplasms Primary Benign Malignant Metastasis 五、肺癌 (lung cancer)肺癌多起源于各级支气管和腺体上皮，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，发病与吸烟及环境污染密切相关。我国男女发病比例约为21，发病年龄多在4575岁。1、根据WHO组织分型规定，肺癌分为 鳞癌(squamous carcinoma)約占50%；腺癌(adenocarcinoma)約占20%；（3）细支气管肺泡癌（bronchioloal-veolar carcinoma简称肺泡癌）約占3%；（4）未分化癌(undifferentiated
2、carcinoma)小细胞未分化癌 約占20%大细胞未分化癌 2、根据肿瘤的发生部位肺癌分为：中央型 central tumour 周围型 peripheral tumour 弥漫型 diffused tumour 3、早期癌和进展期癌 （1）早期中央型：早期中央型：局限于腔内或壁内浸润生长，未侵及肺实质，未发生转移。（2）早期周围型：早期周围型：直径在2cm或2cm以下，未发生转移。（3）进展期肺癌：中、晚期肺癌，肿瘤体积较大，或有转移。4、肺癌转移 包括淋巴道转移，血行转移，种植转移。（一）（一）中央型肺癌中央型肺癌 【病因病理病因病理】起自三级支气管以内的 肺癌。多数为鳞癌，腺癌少见。1
3、 1、管内型：、管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，成乳头、息肉或菜花样肿块。2 2、管壁型：、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。3、管外型：管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在 支气管壁外形成肿块，支气管可有不 同程度的狭窄。【临床表现临床表现】咳嗽：咳嗽：以刺激性干咳多见。血痰：血痰：血丝痰，间断性，也可咯血。胸痛：胸痛：一般较轻。发热：发热：热度多不高。转移症状转移症状：如淋巴结压迫上腔静脉、喉返神经；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐等颅内高压症状等。Pancoasts瘤 ,Horner综合症。【影像学表现影像学表现】局限于粘膜，无阳性表现。致
4、支气管狭窄，可出现一侧或叶的阻塞性肺气肿肺气肿。深呼气易于显示。致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎阻塞性肺炎。致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张肺不张。癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌右上叶肺癌可出现典型的横横“S S”征。征。阻塞性支气管扩张使支气管扩张呈 带状及条状致密影称为“手套征”。癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门 区形成肿块及结节肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。癌肿转移到邻近的肺门转移到邻近的肺门淋巴结引起肺门肺门增大增大、纵隔阴影增宽。【鉴别诊断鉴别诊断】中央型肺癌形成较大肺门肿块，合 并肺不张、阻塞性肺炎和/或并有纵隔直接侵犯和
5、淋巴结转移时，诊断并不困难。当肿瘤较小，沿支气管壁生长时，难与炎症性病变、结核性支气管狭窄或其他良性肿瘤鉴别，确诊需结合临床资料和支气管镜检查。中央型肺癌中央型肺癌 中央型肺癌合并右上叶不张中央型肺癌合并右上叶不张 中央型肺癌合并右上叶不张中央型肺癌合并右上叶不张 中央型肺癌合并不张中央型肺癌合并不张 左中央型肺癌-一则肺不张 右下叶中央型肺癌 右 下 叶 中 央 型 肺 癌右 下 叶 中 央 型 肺 癌（与前者为同一病例与前者为同一病例）冠状位重建：右下叶支冠状位重建：右下叶支气管狭窄，周围有肿块气管狭窄，周围有肿块 （2）空泡征：空泡征：结节阴影内可有小的透 光区。（3）瘤体直径12cm者
6、，边缘多清楚，分叶可不明显，甚至部分边缘欠清。进行多项检查可能确诊。进展期 瘤体直径大于3cm，边缘清楚，密度均匀，一般少有钙化。分叶征分叶征：肿瘤边缘呈凹凸不平的 分叶状轮廓，称分叶征称分叶征。分叶征非肺癌独有，但仍为有价值之征象。脐凹征脐凹征：肿瘤肺门侧的凹陷称脐凹征或脐样切迹。毛刺征毛刺征：瘤体边缘可出现细小毛刺，使其呈毛糙状，称毛刺征毛刺征，以腺癌多见。（4）胸膜凹陷征胸膜凹陷征：肿瘤与胸膜之间的 线状、幕状或星状阴影，称胸膜凹陷征胸膜凹陷征。（5）如出现空洞，以偏心性偏心性，壁厚而不规则，无或少有气液平面为特征。但也可见壁薄似囊肿者。晚期晚期 可发生肺门、纵隔淋巴结胸膜转转移移及膈神
7、经受累等。双原发肺癌少见。同时发生的双 原发者更为少见。可以同型或不同型。（三）三）弥漫型肺癌弥漫型肺癌 【病因病理病因病理】肿瘤肺内弥漫分布，一般为细支气管肺泡癌，可为多发的结节型结节型、弥漫的粟粒型粟粒型或肺炎型肺炎型，可出现在一叶或数叶。【影像学表现影像学表现】两肺广泛分布的粟粒状、结节状阴影；模糊密度增高的结节融合阴影；肺炎型有大片状肺实变。Nodule type（43）Miliary type（27）Pneumonia type（30%）鉴鉴 别别 诊诊 断断【鉴别诊断鉴别诊断】一、肺结核 1、肺结核球 2、肺门淋巴结结核 3、急性粟粒型肺结核 二、肺炎 三、肺脓肿 四、结核性渗出性
8、胸膜炎 五、其他良性肺肿瘤 mass Lobulation Squamous carcinoma corona radiata spicule sign 肺上沟癌肺上沟癌 biopsy Solitary pulmonary nodule 右下肺周围型肺癌 弥漫型肺癌 两肺广泛分布的结节阴影，右肺病变较为密集。细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 六、肺转移癌六、肺转移癌 Metastatic tumors of the lung 【病因病理病因病理】恶性肿瘤转移到肺部占20%-54%，有血血行播散、淋巴道转移行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯邻近器官直接侵犯。血行转移最常见，以绒毛膜癌、乳腺癌多见，
9、恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。【临床表现临床表现】转移性肿瘤较小较小时，少有症状。大量大量转移可有气促，尤其是淋巴性转移。通常起病潜隐、进展较快，数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。【影像学表现影像学表现】1、血行转移 依发生机率依次为绒癌、乳癌、骨肉瘤、胃癌、肾癌及其他恶性肿瘤。单发、多发大结节或肿块，边缘清楚，单发、多发大结节或肿块，边缘清楚，密度均匀。直径几毫米至数厘米不等。可密度均匀。直径几毫米至数厘米不等。可见于结肠癌、肾癌和骨肉瘤等。见于结肠癌、肾癌和骨肉瘤等。多发小结节或粟粒病变，其大小约多发小结节或粟粒病变，其大小约3
10、 3-5mm5mm。多见于肝癌、胰腺癌等。多见于肝癌、胰腺癌等。少数转移瘤可发生多发空洞或片状密少数转移瘤可发生多发空洞或片状密度增高影，边缘模糊，密度较浅淡。度增高影，边缘模糊，密度较浅淡。可出现胸水或骨质破坏等。可出现胸水或骨质破坏等。2 2、淋巴转移、淋巴转移 淋巴转移以癌性淋巴管炎及淋巴结 肿大为特征。多见于胃癌和乳腺癌。癌性淋巴管炎呈放射状不规则索条状、不规则索条状、小串珠状、或网状阴影小串珠状、或网状阴影，多见于两肺中、下野。还可见Kerley B线。3、直接侵犯 纵隔、胸膜和胸壁的恶性肿瘤直接蔓延到肺部，表现为大小不等的转移灶。图片 两肺血行性转移 直肠癌肺转移 肾癌，右肺门淋巴
11、结转移肾癌，右肺门淋巴结转移 两肺淋巴性转移癌 两侧肺门淋巴结肿大，肺纹理增强，伴有大量的细条影及小点结节阴影。Lymphangitic spread of carcinoma Typical finding:Within the thickened peribronchovascular interstitium and interlobular septa Beaded or nodular septal thickening“鸡尾酒疗法”可以使4种基因“沉默”，从而阻止小鼠体内乳腺癌癌细胞的扩散 七、肺水肿 Pulmonary Edema 【生理生理】毛细血管的静水压8mmHg，胶体渗透
12、压25mmHg 组织间隙的静水压0-2mmHg，胶体渗透压19mmHg 向组织间隙压力：8-（02）68mmHg 向血管的压力：25-19 6mmHg 向间质的压力略高，靠淋巴系统调节。【病因病理病因病理】液体从毛细血管渗透至肺间质或肺 泡。常见心源性肺水肿心源性肺水肿和非心源性肺水肿非心源性肺水肿。病理上分间质性间质性和肺泡性肺泡性两类，同时并存或某一类为主。间质性肺水肿是病变早期，肺泡性可为急性或慢性肺水肿。【临床表现临床表现】心动过速、咳嗽、咯泡沫痰或粉红色血性痰、呼吸困难甚至紫绀等。【影像学表现影像学表现】间质性肺水肿 1、肺纹理和肺门阴影肺纹理和肺门阴影边缘模糊。2、肺血重新分布肺血
13、重新分布，即由正常时上肺血管比 下肺血管细变为上肺野血管增粗。3、支气管支气管“袖口征袖口征 ”：支气管轴位投影见 管壁环形厚度增宽，边缘模糊。4、间隔线阴影间隔线阴影，小叶间隔水肿。可分为 Kerley A、B线，以B线最常见，长度小 于2cm，与胸膜垂直。Kerleys line:Kerleys A:Up to 4 cm,radiate from hilar to central portion,in the mid and upper zones never reach pleura Kerleys B:1 mm thick and longth is less than 2 cm,se
14、en best at the peripheral lung base horizontal parallel,often reach to the edge of the lung,often in the right side 5、胸膜下水肿，类似胸膜增厚胸膜增厚，不随 体位改变而变化。叶间胸膜下水肿 表现为叶间裂增厚叶间裂增厚。6、常合并心影增大心影增大。可有少量胸水。肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿 1、肺泡实变阴影，早期呈结节状结节状阴影，约 0.5-1cm大小，边缘模糊，很快融合成斑斑 片或大片状片或大片状阴影，有含气支气管影像，密度均匀。2、分布和形态呈多样性，可呈中央型、中央型、弥漫型
15、和局限型弥漫型和局限型。中央型中央型：两肺中内带对称分布的大片状阴影，肺门区密度较高，形如蝶翼称为“蝶翼征蝶翼征”。局限型局限型：一侧或一叶，多见于右侧。除片状阴影片状阴影外，还可呈一个或数个较大的圆形阴影圆形阴影，轮廓清楚酷似肿瘤。3、动态变化动态变化：最初发生在肺下部、内 侧及后部，很快向肺上部、外侧及前部 发展，并常在数小时内有显著变化常在数小时内有显著变化。4、胸腔积液胸腔积液：较常见，多为少量积液，呈 双侧性。5、心影增大。【鉴别诊断鉴别诊断】急性肺水肿主要应与肺炎鉴别。肺水肿的阴影密度均匀呈磨玻璃状，有间质异常阴影；肺水肿可出现间隔线；动态变化明显较肺炎快，数小时可有变化；肺水肿不
16、具有肺炎的临床和实验室检查方面的特点。间质性肺水肿 两肺门模糊，在中下肺野外带 可见间隔线B线（短箭头），在 两侧肺近肺门区 有细长的线条状 阴影即间隔线A线（长箭头）。急性中央型肺水肿 急性肾功能衰竭患者。两侧肺野内中带 广泛大片增密影，以肺门区明显，分布较对称，呈“蝴蝶状”。弥漫型肺水 肿。左心衰竭 患者。两上中 肺野分布大小 不一，轮廓不 清的增密阴影。局限性肺水肿 风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。局限于右侧和左上肺见团状和片状增密阴影。神经性肺水肿神经性肺水肿 图1 脑外伤半小时 图2 治疗3小时后复查 高原性水肿 心源性肺水肿心源性肺水肿 第三节第三节 胸膜肿瘤胸膜肿瘤 Pleural tumor Benign Mesothelioma or fibroma Lipoma Malignant Metastatic Malignant mesothelioma 胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤 （Mesothelioma of pleura）【病因病理病因病理】胸膜间皮瘤为原发性胸膜肿瘤。病理上分上皮型、纤维型、混合型。1、局限型：分良性或恶性，恶性占14%-30%。2、弥漫型：均为恶性。接触
