1、泌尿系统疾病泌尿系统疾病 长治医学院病理学教研室长治医学院病理学教研室 邓丽英邓丽英 Diseases of the Urinary system 本章内容本章内容 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 肾、膀胱肿瘤肾、膀胱肿瘤 复习正常肾结构和功能复习正常肾结构和功能 肾脏基本结构和功能单位肾脏基本结构和功能单位?肾单位肾单位 滤过膜组成滤过膜组成?内皮细胞内皮细胞 基膜基膜 足细胞足细胞(肾球囊脏层上皮细胞肾球囊脏层上皮细胞)滤过膜作用滤过膜作用滤过屏障滤过屏障 体积依赖性体积依赖性 电荷依赖性电荷依赖性 肾球囊上皮细胞肾球囊上皮细胞 血管球内细胞血管球内细胞 内皮细胞内皮细胞 上皮细胞
2、（足上皮细胞（足细胞）细胞）系膜细胞系膜细胞 体积依赖性体积依赖性 内皮细胞窗孔内皮细胞窗孔 基底膜胶原的孔状超结构基底膜胶原的孔状超结构 足细胞足突间的滤过隙足细胞足突间的滤过隙 电荷电荷依赖性依赖性（负电荷）（负电荷）内皮细胞、上皮细胞被覆的唾液酸糖蛋白内皮细胞、上皮细胞被覆的唾液酸糖蛋白 基底膜含硫酸肝素基底膜含硫酸肝素 滤过屏障滤过屏障 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1.1.上皮细胞上皮细胞 2.2.基底膜基底膜 3.3.内皮细胞内皮细胞 4.4.被过滤物质被过滤物质 -+-+-+1 2 3 4 滤过屏障滤过屏障 电镜下电镜下 肾功能 泌尿功能泌尿功能 排泄代谢终产物
3、，尤其是尿素、尿酸、肌酐排泄代谢终产物，尤其是尿素、尿酸、肌酐等含氮物质；等含氮物质；维持机体水、电解质、酸碱平衡维持机体水、电解质、酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 肾素肾素 促红细胞生成素促红细胞生成素 维生素维生素D3D3 前列腺素等前列腺素等 第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 glomerulonephritis(GN)定义定义 以肾小球损伤为主以肾小球损伤为主 变态反应性炎性疾病变态反应性炎性疾病 类类 型型 原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎 继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎 遗传性肾炎遗传性肾炎 原发性肾小球肾炎类型原发性肾小球肾炎类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾
4、小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性膜性肾小球肾炎（膜性肾病肾病）微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 Ig肾病肾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 病因和发病机制病因和发病机制 循环免疫复合物型肾炎循环免疫复合物型肾炎 原位免疫复合物性肾炎原位免疫复合物性肾炎 临床表现临床表现 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 肾病综合征肾病综合征 无症状血尿或蛋白尿无症状血尿或
5、蛋白尿 病理类型及其病理变化病理类型及其病理变化 急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎 慢性硬化性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎 抗原抗原 外源性外源性（细菌、病毒、药物等）（细菌、病毒、药物等）内源性内源性 肾小球性肾小球性(基膜性、足细胞、基膜性、足细胞、内皮细胞、系膜细胞）内皮细胞、系膜细胞）非肾小球性（非肾小球性（DNADNA、核抗原、核抗原、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等）肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等）病因病因 抗体抗体:主要为主要为IgG、IgM、IgA 抗原抗原+抗体抗体=免疫复合物免疫复合物 发病机制发病机制 体液免疫体液免疫:为
6、主为主 循环免疫复合物性肾炎循环免疫复合物性肾炎(型变态反应型变态反应)原位免疫复合物性肾炎原位免疫复合物性肾炎 抗肾小球基底膜肾炎抗肾小球基底膜肾炎抗原为抗原为肾小球基底膜肾小球基底膜 HeymannHeymann肾炎肾炎抗原为抗原为肾小管刷状缘肾小管刷状缘 抗体与植入基膜抗原的反应抗体与植入基膜抗原的反应肾以外的成分肾以外的成分 细胞免疫细胞免疫:少数少数 循环免疫复合物性肾炎循环免疫复合物性肾炎 补补体体受受体体 型变态反应型变态反应 例如例如急性弥漫性增生性肾炎急性弥漫性增生性肾炎 非肾小球性抗原非肾小球性抗原 内源性内源性 外源性外源性 不连续的不连续的颗粒状颗粒状沉积物沉积物（Ig
7、G、C3）含含IgG的免疫复合物的免疫复合物 直接免疫荧光法 荧光素荧光素 兔抗人兔抗人IgG血清血清(模式图)原位免疫复合物性肾炎原位免疫复合物性肾炎 例如例如型型新月体性肾炎新月体性肾炎 GBM结构改变结构改变 交叉反应交叉反应 1.抗肾小球基底膜肾炎抗肾小球基底膜肾炎 抗原为基底膜成分抗原为基底膜成分 抗肾小球基底膜肾炎抗肾小球基底膜肾炎 线性荧光线性荧光 2.Heymann肾炎肾炎(动物模型）动物模型）大鼠肾小管大鼠肾小管 免疫免疫 刷状缘成分刷状缘成分(Heymann抗原）抗原）大鼠大鼠 抗刷状缘抗体抗刷状缘抗体 +足细胞（抗原）足细胞（抗原）激活补体激活补体 肾炎发生肾炎发生 He
8、ymann抗原与足抗原与足细胞成分具有共同细胞成分具有共同抗原性抗原性 人：膜性肾炎的发病机制人：膜性肾炎的发病机制（颗粒状荧光）（颗粒状荧光）3.抗体与植入基膜抗原的反应抗体与植入基膜抗原的反应 肾以外抗原植入基底膜肾以外抗原植入基底膜抗体抗体 带正电荷的分子带正电荷的分子 DNA 细菌产物细菌产物 病毒等病毒等 发病机制小结发病机制小结 炎症介质炎症介质 补体补体 中性粒细胞产物中性粒细胞产物 单核、巨噬细胞产物单核、巨噬细胞产物 血小板产物血小板产物 肾小球内固有细胞产物肾小球内固有细胞产物 纤维素及其产物纤维素及其产物 细胞破坏细胞破坏 内皮、系膜、足细胞内皮、系膜、足细胞 基底膜受损
9、基底膜受损 血管壁通透性增加血管壁通透性增加 修复性增生修复性增生 免疫复合物免疫复合物 渗出性病变渗出性病变:纤维蛋白原、其他蛋白分子渗出纤维蛋白原、其他蛋白分子渗出;RBC漏出漏出 抗原抗原+抗体抗体 补体的激活补体的激活 C5b9 膜攻击复合物膜攻击复合物 多种蛋白水解片段和生物活性物质多种蛋白水解片段和生物活性物质 引引起炎症反应起炎症反应 C3a、C4a和和C5a 组织胺组织胺 毛细毛细血管通透性增加血管通透性增加 C5a 阳性趋化阳性趋化 白细胞白细胞 临床表现临床表现 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 肾病综合征肾病综合征 无症状性血尿或蛋白
10、尿无症状性血尿或蛋白尿 慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 肾功能衰竭及尿毒症等（严重或晚期）肾功能衰竭及尿毒症等（严重或晚期）病理类型及病理变化病理类型及病理变化 肾小球肾小球 肾小管肾小管 肾间质肾间质 大体大体 镜下镜下 电镜（电镜（EMEM）荧光显微镜（荧光显微镜（IFMIFM）急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 I
11、gIg肾病肾病 慢性硬化性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎 （一）（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （acute diffuse proliferative GN）又名又名 毛细血管内毛细血管内增生性肾小球肾炎增生性肾小球肾炎 感染后感染后肾小球肾炎肾小球肾炎 链球菌感染后肾小球肾炎链球菌感染后肾小球肾炎 非链球菌感染后肾小球肾炎非链球菌感染后肾小球肾炎 发病机制：循环免疫复合物性肾炎发病机制：循环免疫复合物性肾炎 大体变化大体变化 大红肾 蚤咬肾 镜下变化镜下变化 肾小球体积增大肾小球体积增大 细胞数目增多（内皮与系膜细胞）细胞数目增多（内皮与系膜细胞）严重时血管壁严
12、重时血管壁 纤维素样坏死纤维素样坏死 EM 基底膜变化基底膜变化 电子致密物沉积电子致密物沉积 上皮下上皮下 驼峰状驼峰状 IFM 颗粒状分布（颗粒状分布（IgG、C3）肾小管与肾间质变化肾小管与肾间质变化 肾小管：肾小管：近曲小管上皮细胞近曲小管上皮细胞变性变性 腔内可见腔内可见管型管型 肾间质充血、炎细胞浸润肾间质充血、炎细胞浸润 近曲小管近曲小管 腔内可见管型腔内可见管型 肾间质充血肾间质充血 白细胞浸润白细胞浸润 尿中管型尿中管型 临床病理联系临床病理联系 儿童多见儿童多见 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 预后：预后：多数情况下较好多数情况下较好 1%1%转化为快速进行性肾炎转化为快速进
13、行性肾炎 1%1%-2%2%迁延成慢性慢性肾炎迁延成慢性慢性肾炎 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 起病急起病急 明显的血尿明显的血尿 轻至中度蛋白尿轻至中度蛋白尿 水肿水肿 高血压高血压 严重时出现氮质血症严重时出现氮质血症 基底膜通透性增加基底膜通透性增加 滤过率降低滤过率降低 血容量增加血容量增加 小结小结 滤过屏障滤过屏障 肾小球肾炎定义肾小球肾炎定义 是指一大类以是指一大类以肾小球肾小球损伤为主要病变损伤为主要病变的的变态反应变态反应性性炎性炎性疾病疾病 发病机制（主要）发病机制（主要）体液免疫体液免疫:为主为主 循环免疫复合物性肾炎循环免疫复合物性肾炎(型变态反应型变态反应)原位免疫复
14、合物性肾炎原位免疫复合物性肾炎 急性弥漫性增生性肾炎急性弥漫性增生性肾炎 儿童儿童 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 病变病变 肉眼：大红肾，蚤咬肾肉眼：大红肾，蚤咬肾 镜下：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生镜下：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生 发病机制：发病机制：感染后（尤其是链球菌）感染后（尤其是链球菌）循环免疫复合物性肾炎循环免疫复合物性肾炎 思考思考 思考题思考题 急性肾炎大体与镜下病变的联系急性肾炎大体与镜下病变的联系 急性肾炎病变与临床的联系急性肾炎病变与临床的联系 （二）（二）快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive GN）又名又名
15、弥漫性弥漫性新月体新月体性肾小球肾炎性肾小球肾炎 原因原因 原发性原发性 继发性继发性 大体变化大体变化 大大白白肾肾 可伴点状出血可伴点状出血 镜下病变镜下病变新月体新月体 环状体环状体 PAS染色 病变一般累及病变一般累及50%以上的肾小球以上的肾小球 球囊壁层上球囊壁层上皮细胞增生皮细胞增生 基底膜缺损、断裂基底膜缺损、断裂 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出 新月体的演变及结果新月体的演变及结果 细胞性新月体细胞性新月体 细胞细胞-纤维性新月体纤维性新月体 纤维性新月体纤维性新月体 挤压肾小球挤压肾小球 使血管网缺血使血管网缺血 并与血管网粘着并与血管网粘着 囊腔狭窄囊腔狭窄 肾小球纤维化肾小球
16、纤维化 囊腔消失囊腔消失 免疫荧光检查免疫荧光检查 线状荧光线状荧光 Goodpasture syndrome 型型CrGN:颗粒状荧光颗粒状荧光 型型CrGN 型型CrGN 临床和结局临床和结局 成人多见成人多见 快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 结局结局：与新月体或环状体形成数量有关：与新月体或环状体形成数量有关 多数死于尿毒症多数死于尿毒症 uremia 少数发展为慢性硬化性肾炎少数发展为慢性硬化性肾炎 快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 具体表现具体表现 起病急、起病急、病情进展快病情进展快 水肿、血尿、蛋白尿水肿、血尿、蛋白尿 少尿或无尿伴氮质血症少尿或无尿伴氮质血症 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 病变基础病变基础 1.基底膜破坏基底膜破坏 2.新月体形成新月体形成 基本与急性同，基本与急性同，但由于病变较严重但由于病变较严重 很快发展为肾衰很快发展为肾衰 肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征 Goodpasture syndromGoodpasture syndrom 属于属于型型CrGNCrGN 临床上表现为肺出血、血尿、蛋白尿临床上表现为肺出血、血尿、蛋白尿
