1、胎儿心脏的超声检查 王琨 胎 儿 时 期 的 血 循 环 特 点 由于胎儿无呼吸活动，肺脏处于不张状态，因此肺组织无气体交换功能。胎体内的血液是经脐带进入胎盘与绒毛间隙中的母体血液进行气体和物质交换的。胎 儿 血 液 循 环 解 剖 学 特 点 卵圆孔 动脉导管 脐动脉 脐静脉 胎儿血循环的特点：胎儿血循环的特点：1.A血血与与V血不同程度的血不同程度的混合，但基本分流。混合，但基本分流。2.通向胎盘的通向胎盘的脐脐A、脐、脐V血在胎盘进行交换。血在胎盘进行交换。3.存在连接脐静脉与下存在连接脐静脉与下腔静脉的腔静脉的静脉导管静脉导管。4.在肺动脉干与主动脉在肺动脉干与主动脉弓之间存在弓之间存
2、在动脉导管动脉导管。5.卵圆孔卵圆孔可使左右心房可使左右心房相通。相通。胎 儿 血 液 循 环 途 径 维持胎儿生长所需的营养物质和氧维持胎儿生长所需的营养物质和氧的氧合血通过胎盘进入脐静脉。的氧合血通过胎盘进入脐静脉。脐静脉携带氧合血，约含氧脐静脉携带氧合血，约含氧80%90%80%90%，从胎盘到脐带。，从胎盘到脐带。脐带进入胎儿腹部沿前腹壁上升至脐带进入胎儿腹部沿前腹壁上升至肝前，分成门窦和静脉导管。一部肝前，分成门窦和静脉导管。一部分血进入门静脉，灌注肝脏。静脉分血进入门静脉，灌注肝脏。静脉导管携带氧合血直接进入到下腔静导管携带氧合血直接进入到下腔静脉。脉。静 脉 导 管 静脉导管起始
3、和近段功能像生理性静脉导管起始和近段功能像生理性括约肌，缺氧或缺血时起到增加氧括约肌，缺氧或缺血时起到增加氧合血压通过导管到下腔静脉和心脏，合血压通过导管到下腔静脉和心脏，并减少门静脉和肝脏供血。氧合血并减少门静脉和肝脏供血。氧合血从静脉导管被追赶至下腔静脉中部。从静脉导管被追赶至下腔静脉中部。下 腔 静 脉 下腔静脉血流连续朝头方向进入右房下下腔静脉血流连续朝头方向进入右房下方方 下腔静脉与右心房的连接近似下腔静脉与右心房的连接近似90900 0角，其角，其与心房连接根部嵴起到分流作用，部分与心房连接根部嵴起到分流作用，部分阻碍血流进入右心房。超声心动图可观阻碍血流进入右心房。超声心动图可观
4、察到，氧合血被转向到左侧心脏，正对察到，氧合血被转向到左侧心脏，正对卵圆孔。卵圆孔。下腔静脉流体静脉压驱使下，含氧下腔静脉流体静脉压驱使下，含氧量高的下腔静脉血液优先经卵圆孔量高的下腔静脉血液优先经卵圆孔进入左心房。进入左心房。胎儿血循环模式图胎儿血循环模式图 右 心 血 液 循 环 下腔静脉血包括静脉导管、门静脉及下腔静脉血包括静脉导管、门静脉及下肢来的混合血，其含氧量丰富。下肢来的混合血，其含氧量丰富。残留氧合血约残留氧合血约40%40%与从肠系膜、肾、与从肠系膜、肾、髂、右肝静脉，和从冠状静脉窦及头髂、右肝静脉，和从冠状静脉窦及头臂静脉分支回流的混合静脉血，通过臂静脉分支回流的混合静脉血
5、，通过三尖瓣进入右心室。三尖瓣进入右心室。混合静脉血进入肺动脉干前混合，混合静脉血进入肺动脉干前混合，含氧约含氧约50%55%50%55%。进入肺动脉干的大部分血直接通过进入肺动脉干的大部分血直接通过动脉导管到降主动脉动脉导管到降主动脉 少部分连续进入左、右肺动脉分支少部分连续进入左、右肺动脉分支血管血管 左心血液循环 经卵圆孔进入左心房的血液和肺静经卵圆孔进入左心房的血液和肺静脉回心血液完全混合后一起进入左脉回心血液完全混合后一起进入左心室含氧约心室含氧约60%60%。血流由左心室直接到头臂循环，供血流由左心室直接到头臂循环，供应更多的氧合血到大脑。应更多的氧合血到大脑。血液主要部分被左心室
6、射入升主动血液主要部分被左心室射入升主动脉直接供应头和上肢。脉直接供应头和上肢。约约30%30%左室输出血通过主动脉弓到左室输出血通过主动脉弓到降主动脉和身体下部。降主动脉和身体下部。体 循 环 与 肺 循 环 肺动脉血液大部分通过动脉导管进肺动脉血液大部分通过动脉导管进入降主动脉，只有少部分进入左右入降主动脉，只有少部分进入左右肺动脉分支灌注肺血管，经肺循环肺动脉分支灌注肺血管，经肺循环（无气体交换）后的血液由肺静脉（无气体交换）后的血液由肺静脉回流至左心房。完成整个肺循环。回流至左心房。完成整个肺循环。实际上真正的肺循环血仅占全部循实际上真正的肺循环血仅占全部循环血的环血的15%15%左右
7、。左右。右心排出大部分血液约右心排出大部分血液约80%80%通过动通过动脉导管与部分左心排出血液进入降脉导管与部分左心排出血液进入降主动脉，沿降主动脉及分支分布于主动脉，沿降主动脉及分支分布于躯干、内脏和下肢。最后腹主动脉躯干、内脏和下肢。最后腹主动脉血液经两侧髂总动脉至脐动脉达胎血液经两侧髂总动脉至脐动脉达胎盘，与母体进行物质交换。盘，与母体进行物质交换。胎 儿 出 生 后 的 血 液 循 环 变 化 胎儿循环的显著和骤然改变是发生在胎儿循环的显著和骤然改变是发生在出生后最初的几分钟内，出生后最初的几分钟内，胎儿突然胎儿突然暴露在空气中，体内气体交换功能暴露在空气中，体内气体交换功能从胎盘转
8、移到肺。夹闭脐带去除了从胎盘转移到肺。夹闭脐带去除了低阻力的血管床，胎儿只接受低阻力的血管床，胎儿只接受40%40%的联合心排出量，这种变化使循环的联合心排出量，这种变化使循环系统血管阻力猛然增加，下腔静脉系统血管阻力猛然增加，下腔静脉血流减少，其承担的由胎盘输入的血流减少，其承担的由胎盘输入的血流转移到心脏。在停止脐胎盘血血流转移到心脏。在停止脐胎盘血流的同时肺血管阻力迅速减低，伴流的同时肺血管阻力迅速减低，伴随呼吸的开始和肺脏因空气膨胀，随呼吸的开始和肺脏因空气膨胀，标志着肺血流量增加标志着肺血流量增加 卵 圆 孔 关 闭 肺血流增加使肺静脉回流左房的血肺血流增加使肺静脉回流左房的血流增加
9、（是胎儿期的流增加（是胎儿期的310310倍），使倍），使左房压提高。下腔静脉血流减少及左房压提高。下腔静脉血流减少及压力降低与左房压力增加的同时，压力降低与左房压力增加的同时，产生的静脉压使并列的卵圆孔瓣贴产生的静脉压使并列的卵圆孔瓣贴紧房间隔嵴边缘，在功能上关闭了紧房间隔嵴边缘，在功能上关闭了卵圆孔。卵圆孔。动 脉 导 管 关 闭 胎儿期，动脉导管是一个具有较厚胎儿期，动脉导管是一个具有较厚中膜肌肉层的大管道并具有收缩能中膜肌肉层的大管道并具有收缩能力。胎儿出生后降主动脉压力明显力。胎儿出生后降主动脉压力明显高于肺动脉，使分流终止，动脉导高于肺动脉，使分流终止，动脉导管功能性关闭。（管功能
10、性关闭。（8w8w）静 脉 导 管 关 闭 新生儿由胎盘到脐的循环被切断，新生儿由胎盘到脐的循环被切断，血液从门静脉进入肝脏，起到从胎血液从门静脉进入肝脏，起到从胎盘静脉到肝循环的作用。静脉导管盘静脉到肝循环的作用。静脉导管血液瞬间减少，使其就像卵圆孔和血液瞬间减少，使其就像卵圆孔和动脉导管一样，也在出生动脉导管一样，也在出生3 3到到7 7天内天内关闭。胎儿超声心动图的检查时间 胎儿心脏活动在孕胎儿心脏活动在孕8 8周时可由超周时可由超声测出声测出，早于早于1616周因超声分辨率周因超声分辨率限制限制，只能显示房室瓣及两侧心只能显示房室瓣及两侧心室腔室腔，孕孕1616周至足月出生前均可周至足
11、月出生前均可作胎儿超声心动图检查作胎儿超声心动图检查，但是妊但是妊娠晚期由于胎儿位臵比较固定娠晚期由于胎儿位臵比较固定，多为脊柱在前及肋骨阴影更深而多为脊柱在前及肋骨阴影更深而影响检查影响检查。孕孕18182222周为最合适的初次检查周为最合适的初次检查时间时间。如果因为严重的胎儿畸形如果因为严重的胎儿畸形而需要终止妊娠的而需要终止妊娠的，必须在孕必须在孕2424周前明确诊断周前明确诊断，因此孕因此孕2222周周为最晚的首诊检查时间为最晚的首诊检查时间。由于胎儿位臵由于胎儿位臵，有时一次检查难以有时一次检查难以探查到所有切面探查到所有切面。此外孕妇肥胖此外孕妇肥胖、羊水过多和羊水过少等也是不能
12、得羊水过多和羊水过少等也是不能得到满意超声图像的重要原因到满意超声图像的重要原因。检 查 指 征 先心病病因迄今尚未完全明确，先心病病因迄今尚未完全明确，但但如有以下情况则先心病发生的机会如有以下情况则先心病发生的机会增多，故称这些因素为先心病高危增多，故称这些因素为先心病高危因素：因素：先心病家族史先心病家族史。如已有一个先心病如已有一个先心病小儿小儿，再发生的机会为再发生的机会为2 25 5，已有已有2 2个先心病小儿则再发生的机会个先心病小儿则再发生的机会可为可为10101515。父母有先心病父母有先心病，其子女的先心病发生率为其子女的先心病发生率为1212。孕妇患糖尿病孕妇患糖尿病(胎
13、儿发生先心病机会胎儿发生先心病机会为一般人群的为一般人群的2 2倍倍)，红斑狼疮红斑狼疮，苯苯丙酮尿症等丙酮尿症等 妊娠早期接触致畸因素：酒精妊娠早期接触致畸因素：酒精，锂锂，风疹风疹、巨细胞包涵体巨细胞包涵体、柯萨基病毒柯萨基病毒感染等感染等。胎儿发育迟缓胎儿发育迟缓 胎儿心律失常胎儿心律失常(如持续心动过速如持续心动过速、心心动过缓等动过缓等)胎儿心外畸形胎儿心外畸形(如脐膨出如脐膨出、膈疝膈疝、肾肾发育不全发育不全、脑积水脑积水、单脐动脉单脐动脉、染染色体异常等色体异常等)胎儿非免疫性水肿胎儿非免疫性水肿 羊水过多或过少羊水过多或过少 超 声 切 面 及 正 常 胎 心 表 现 由于胎儿
14、心脏的外围是无气体的肺，由于胎儿心脏的外围是无气体的肺，超声波不受阻碍，从各个方面均易超声波不受阻碍，从各个方面均易到达心脏，能够显示出生后不易看到达心脏，能够显示出生后不易看到的切面。到的切面。胎儿肝脏相对较大，并延伸至腹腔胎儿肝脏相对较大，并延伸至腹腔左侧，使心脏呈横形，心脏长轴几左侧，使心脏呈横形，心脏长轴几乎垂直于胎儿躯干乎垂直于胎儿躯干。在探查到心脏后以脊柱为标志确定在探查到心脏后以脊柱为标志确定心脏的位臵，左房靠近脊柱，右室心脏的位臵，左房靠近脊柱，右室靠近前胸壁靠近前胸壁。二 维 图 像 一、首先定三位：胎位、心位、房一、首先定三位：胎位、心位、房位位 二、胎心在胸腔的位臵及心胸
15、比例二、胎心在胸腔的位臵及心胸比例 三、确定心尖朝向胃泡三、确定心尖朝向胃泡 常 用 切 面 一、心尖四腔心一、心尖四腔心 探及胎儿心脏探及胎儿心脏，稍移动探头在躯稍移动探头在躯干横隔水平的横断切面干横隔水平的横断切面，即能获得即能获得心脏四腔切面心脏四腔切面。观察要点：观察要点：1 1、心房心房 2 2、房室瓣房室瓣位位 3 3、心室心室 4 4、心轴心轴 四腔切面中可观察到重要的心脏解四腔切面中可观察到重要的心脏解剖特点：剖特点：正常胎儿心脏约占胸腔的正常胎儿心脏约占胸腔的1 1/3 3；心尖；心尖向左；两侧心房及心室大小相似；向左；两侧心房及心室大小相似；左左、右心室厚度相似；可见房间隔
16、右心室厚度相似；可见房间隔卵圆孔膜启闭活动卵圆孔膜启闭活动，向左房开放；向左房开放；两侧房室辨两侧房室辨;肺静脉与左房连接及室肺静脉与左房连接及室间隔完整等间隔完整等。流 出 道 切 面 四腔心切面探头稍向胎头侧倾斜，四腔心切面探头稍向胎头侧倾斜，分别可获得左室及右室流出道切面。分别可获得左室及右室流出道切面。左室流出道切面中可见左室与主动左室流出道切面中可见左室与主动脉连接，并可追踪升主动脉至主动脉连接，并可追踪升主动脉至主动脉弓，脉弓，右室流出道切面中可见肺动右室流出道切面中可见肺动脉与右室连接及肺动脉向后沿行的脉与右室连接及肺动脉向后沿行的特点，特点，右室后方为左室，在以上二右室后方为左室，在以上二切面的连续扫查中，切面的连续扫查中，肺动脉肺动脉(在前在前)与主动脉与主动脉(在后在后)呈交叉状。呈交叉状。动 脉 导 管 弓 主 动 脉 弓 三 血 管 切 面 三血管：肺动脉、主动脉、上腔静三血管：肺动脉、主动脉、上腔静脉脉 方法：心底部横切，四腔心稍指向方法：心底部横切，四腔心稍指向左侧左侧 三血管平面的正常显示说明胎儿的三血管平面的正常显示说明胎儿的主、肺动脉交叉关系存在，那么
