1、血液透析医院感染预防控制血液透析医院感染预防控制策略与新进展策略与新进展 华中科技大学同济医学院协和医院华中科技大学同济医学院协和医院 邓邓 敏敏 前前 言言 血液透析的历史演进血液透析的历史演进 国外血液透析的重大事件国外血液透析的重大事件 血液透析的原理及操作程序血液透析的原理及操作程序 国内外血液透析医院感染现状国内外血液透析医院感染现状 血液透析医院感染暴发事件血液透析医院感染暴发事件 血液透析医院感染相关危险因素血液透析医院感染相关危险因素 血液透析医院感染预防控制策略血液透析医院感染预防控制策略 近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，医疗资
2、源的逐渐增加，医疗资源的逐渐增加，血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替代治疗血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替代治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。已在各级各类医疗机构广泛开展。前前 言言 因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复穿刺血管作为治疗的通路，穿刺血管作为治疗的通路，血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率增多。增多。近年来我国血液透析近年来我国血液透析(HI)患者日益增加，有患者日益增加，有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，仅次于心血管疾病。第二位死因，仅次于心血管
3、疾病。前前 言言 前前 言言 感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染的危险。员也面临着医院感染的危险。血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视。和重视。血液透析的历史演进血液透析的历史演进 一、公元一、公元1940年以前年以前动物实验期动物实验期 1913年，年，美国亚贝特
4、教授（美国亚贝特教授（John J Abel M.D.）等人用火棉胶制造出第一个人工肾脏，）等人用火棉胶制造出第一个人工肾脏，利用狗作活体扩散血液透析，抗凝剂为水蛭利用狗作活体扩散血液透析，抗凝剂为水蛭素。首次提出“人工肾脏”一词素。首次提出“人工肾脏”一词 1914年，美国亚贝特教授（年，美国亚贝特教授（John J Abel M.D.）等人，将狗作活体循环施行放血术，）等人，将狗作活体循环施行放血术，将红血球置放于生理盐水中清洗后注回体内。将红血球置放于生理盐水中清洗后注回体内。第一次使用“血浆分离术”一词。第一次使用“血浆分离术”一词。血液透析的历史演进血液透析的历史演进 1915年，美
5、国年，美国Jay Mclean医师发现肝素医师发现肝素 1924年年 德国汉司医师（德国汉司医师（Haas）以类似）以类似Abel透析透析器首次替病人做血液透析，器首次替病人做血液透析，抗凝剂仍为水蛭素，但每次只进行抗凝剂仍为水蛭素，但每次只进行15-60分钟。分钟。但因人工肾脏材质及抗凝剂的问题无法突但因人工肾脏材质及抗凝剂的问题无法突破，没有得到实际的治疗效果。破，没有得到实际的治疗效果。血液透析的历史演进血液透析的历史演进 1933年，肝素纯化制造成功，适于静脉注射，年，肝素纯化制造成功，适于静脉注射，血液透析技术才获得改善。血液透析技术才获得改善。1938年，纽约年，纽约Thalhim
6、er以以cellophane取代取代火棉胶制造火棉胶制造Abel透析器，以纯化的肝素代替透析器，以纯化的肝素代替水蛭素，替狗做血液透析。水蛭素，替狗做血液透析。血液透析的历史演进血液透析的历史演进 二、公元二、公元1940年代年代临床应用之摇篮期临床应用之摇篮期 1943年，年，荷兰的荷兰的Kolff医师和他的同事医师和他的同事Berk先生合作了旋转先生合作了旋转圆鼓式（圆鼓式（rotating drum）人工肾脏。）人工肾脏。他们将以制造香肠膜的赛路芬（他们将以制造香肠膜的赛路芬（cellophane)作为作为人工肾脏的材质，利用肝素为抗凝剂。人工肾脏的材质，利用肝素为抗凝剂。从从1943年
7、开始，在第二次世界大战进行治疗尿毒症年开始，在第二次世界大战进行治疗尿毒症病人的临床实验，经过了十几位病例的失败，直到病人的临床实验，经过了十几位病例的失败，直到1945年的九月才成功救活了一位年的九月才成功救活了一位67岁急性肾衰竭的岁急性肾衰竭的女性病人。女性病人。血液透析的历史演进血液透析的历史演进 1946年，瑞典年，瑞典Alwall医师发展出一种可控制医师发展出一种可控制超滤过的垂直式圆鼓型人工肾脏。超滤过的垂直式圆鼓型人工肾脏。1948年，年，Kolff医师在波士顿发展出改良型旋医师在波士顿发展出改良型旋转圆鼓式人工肾脏，称为转圆鼓式人工肾脏，称为Kolff-Brigham人工人工
8、肾脏。肾脏。1952年应用于韩战，治疗外伤所引起年应用于韩战，治疗外伤所引起的急性肾衰竭及高钾血症。的急性肾衰竭及高钾血症。血液透析的历史演进血液透析的历史演进 1947年，美国的年，美国的Macneill先生和他的同事设先生和他的同事设计了一种平板型人工肾脏的原始型计了一种平板型人工肾脏的原始型 1955年，年，Watschinger与与Kloff发展出双蟠管发展出双蟠管型人工肾脏，由型人工肾脏，由Travenol公司制造问世，配公司制造问世，配以以100公升透析液槽，称为公升透析液槽，称为Kloff人工肾脏系人工肾脏系统，主要用于治疗急性肾衰竭。统，主要用于治疗急性肾衰竭。血液透析的历史演
9、进血液透析的历史演进 三、公元三、公元1960年代年代临床应用成熟期临床应用成熟期 1960年，美国的年，美国的Quiton、Scribner两位医师两位医师以以Teflon为材质制造出体外动静脉套管，为材质制造出体外动静脉套管，Clyde Shields以这种套管为第一位病人进行以这种套管为第一位病人进行慢性血液透析，开创了慢性血液透析时代。慢性血液透析，开创了慢性血液透析时代。1960年，挪威的年，挪威的Kill医师将医师将Skeggs-Leonards透析器改良，发展出所谓透析器改良，发展出所谓Kill透析透析器。器。血液透析的历史演进血液透析的历史演进 1964年，由年，由Mion医师
10、发明比例混合透析机，医师发明比例混合透析机，以含醋酸盐的浓缩透析液，在床边与水混合以含醋酸盐的浓缩透析液，在床边与水混合配置透析液。配置透析液。1964年，美国的年，美国的Brescia、Cimino两位医师两位医师发表以体内动静脉瘘管（发表以体内动静脉瘘管（A-V fistula）做血）做血管通路，为长期血液透析另一时代进步。管通路，为长期血液透析另一时代进步。血液透析的历史演进血液透析的历史演进 1965年以后以后 工业界开始对透析治疗也发生了兴趣，因此许多产工业界开始对透析治疗也发生了兴趣，因此许多产品，诸如透析液混合比例机、各种监视系统及血管品，诸如透析液混合比例机、各种监视系统及血管
11、装置等纷纷被引进血液透析。装置等纷纷被引进血液透析。此期间空心纤维型透析器也被设计出来。此期间空心纤维型透析器也被设计出来。而透析膜的材质也由而透析膜的材质也由cuprophane进展到进展到regenerated cellulose，cellulose acetate及生物及生物相容性较好且通透性较高的合成膜如相容性较好且通透性较高的合成膜如polyacrylo-nitrile，polysulfone，PMMA及及EVAL等。等。空心纤维透析被广泛使用空心纤维透析被广泛使用。血液透析的历史演进血液透析的历史演进 1967年年 美国美国Henderson医师等采取异于传统血液透医师等采取异于传
12、统血液透析的原理，抽出大量过滤液的方法，析的原理，抽出大量过滤液的方法，发表应用对流原理的过滤型人工肾脏。发表应用对流原理的过滤型人工肾脏。同时，他们在论文中开始用“血液净化”一同时，他们在论文中开始用“血液净化”一词词 血液透析的历史演进血液透析的历史演进 1970年代后年代后 血液净化理论呈现百花争鸣的现象，并陆续血液净化理论呈现百花争鸣的现象，并陆续开发出各种血液净化技术。开发出各种血液净化技术。其中有些技术形成具体的血浆净化方法，广其中有些技术形成具体的血浆净化方法，广为应用于临床。为应用于临床。值得一提的是成分输血的理论，应用血液成值得一提的是成分输血的理论，应用血液成分分离的离心分
13、离法，在特定患者，被认为分分离的离心分离法，在特定患者，被认为能排除存在分离血浆成分中的致病物质。能排除存在分离血浆成分中的致病物质。因此在因此在1970年代初期，盛行血浆交换法。年代初期，盛行血浆交换法。血液透析的历史演进血液透析的历史演进 传统的血液净化治疗，只有移除代谢废物的传统的血液净化治疗，只有移除代谢废物的肾脏替代功能，并无法替代或回复肾脏制造肾脏替代功能，并无法替代或回复肾脏制造荷尔蒙的功能。荷尔蒙的功能。到了到了1990年代，由于分子生物学的进步，已年代，由于分子生物学的进步，已经可将活体细胞或肾小管细胞植入薄膜表面，经可将活体细胞或肾小管细胞植入薄膜表面，制成生物型人工肝脏或
14、人工肾脏，制成生物型人工肝脏或人工肾脏，使得全功能人工脏器治疗成为二十一世纪医使得全功能人工脏器治疗成为二十一世纪医疗的希望。疗的希望。国外血液透析的重大事件国外血液透析的重大事件 历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。那些患尿毒症的人们在浴池里通过出汗池。那些患尿毒症的人们在浴池里通过出汗和蒸气浴使体内的毒素和水分清除到池水中。和蒸气浴使体内的毒素和水分清除到池水中。1854年，苏格兰的化学家年，苏格兰的化学家Thomas Graham利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。1943年，现代透析机之父荷兰年，现代透析机之父荷兰
15、Groningen大大学的年轻医生学的年轻医生WilliamKolff制造了第一个现制造了第一个现代鼓膜透析机。代鼓膜透析机。国外血液透析的重大事件国外血液透析的重大事件 20世纪世纪60年代，华盛顿的年代，华盛顿的Georgetown大学大学医院的医院的GeorgeSchreiner医生开始为肾衰竭医生开始为肾衰竭病人提供长期的透析治疗。病人提供长期的透析治疗。GeorgeSchreine医生的战地诊室成为第一医生的战地诊室成为第一个为慢性肾衰竭病人提供中心透析的地方。个为慢性肾衰竭病人提供中心透析的地方。他的动静脉分流装置使血液持续流出体外循他的动静脉分流装置使血液持续流出体外循环往复，使
16、长时间透析成为可能。纤维素膜环往复，使长时间透析成为可能。纤维素膜的产生更促进了透析治疗在全世界开展。的产生更促进了透析治疗在全世界开展。血液透析血液透析 血液透析的定义血液透析的定义 利用半透膜的原理，将患者血液和透析液同时引进利用半透膜的原理，将患者血液和透析液同时引进透析器的内外侧，在透析膜的两侧，呈反方向流动。透析器的内外侧，在透析膜的两侧，呈反方向流动。借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附、清除毒素；过扩散、对流、吸附、清除毒素；通过超滤和渗透，清除体内潴留过多的水分和代谢通过超滤和渗透，清除体内潴留过多的水分和代谢废物。废物。同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。乱。是一种血液净化的疗法是一种血液净化的疗法 血液透析的原理血液透析的原理 细菌细菌 红细胞红细胞 白蛋白，常白蛋白，常作为作为 大分子大分子 蛋白质的代蛋白质的代表表 中分子物质中分子物质，如，如2-微球微球蛋白蛋白 水分子可自水分子可自由通透由通透 电解质电解质 血液透析的原理血液透析的原
