1、二级综合医院复评应知应会手册（通用版）二零一八年目 录第一部分 通用部分第一章 医院评审基础知识1第二章 二级医院等级评审方法12一、襄阳市二级甲等医院评审时间12二、检查方法12第三章 等级医院评审迎检资料准备的说明14第四章 如何应对现场评价17第五章 医院文化与医院管理26第六章 全院应急处理29第七章 医院感染控制管理37第八章 其他各部门管理重要事项69第一节 传染病管理重要事项69第二节 突发公共卫事件应急管理重要事项74第三节 门诊管理重要事项79第四节 消防管理重要事项82第五节 后勤管理应知应会92第六节 危险品管理94第七节 医保政策应知应会98第九章 心肺复苏和手卫生操作
2、流程102第二部分 医疗管理第一章 十八项核心制度要点106一、首诊负责制度106二、三级查房制度108三、会诊制度109四、分级护理制度112五、值班和交班制度116六、疑难病例讨论制度120七、急危重患者抢救制度121八、术前讨论制度123九、死亡病例讨论制度125十、查对制度128十一、手术安全核查制度130十二、手术分级管理制度133十三、新技术和新项目准入制度143十四、危急值报告制度145十五、病历管理制度153十六、抗菌药物分级管理制度154十七、临床用血审核制度156十八、信息安全管理制度160第二章 其他核心条款涉及重要制度165十九、急诊绿色通道管理制度165二十、急诊预检
3、分诊工作制度169二十一、患者知情同意告知制度170二十二、举报投诉处理管理办法178二十三、医疗安全（不良）事件报告制度183二十四、住院30天以上患者管理制度188二十五、缩短平均住院日的具体措施189二十六、高风险诊疗技术应知应会192二十七、手术质量与安全指标194二十八、非计划再手术管理194二十九、麻醉医师能力评价与再授权应知应会196三十、麻醉医师资格分级应知应会198三十一、围手术期抗菌药物的预防性应用原则（2015版）201三十二、患者病情评估制度206三十三、输血相关制度208三十四、如何开展科室质量与安全管理工作215第三章 药 学218一、抗菌药物管理218二、麻醉药品
4、和精神药品管理：222三、基本药物管理228四、高危药品管理229五、药品不良反应报告和监测管理办法231六、超说明书用药管理233七、科室有没有患者的自带药品？自带药品如何管理？234第一部分 通用部分第一章 医院评审基础知识1、医院评审的中心内容围绕：质量、安全、服务、管理、绩效，体现“以病人为中心”。2、医院评审的周期：4 年3、医院评审自评周期：不少于6 个月4、医院需提交的评审申请材料 （1）医院评审申请书； （2）医院自评报告；（3）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（4）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量、医院效率及诊疗水平等的
5、数据信息；（5）卫生行政部门规定提交的其他材料。5、医院周期性评审方式：包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等四个维度方面的综合评审。6、医院评审结论分类：甲类、乙类、不合格7、评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）8、评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”挡的要求。9、评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理（P即plan,D即do，C即check,A即ac
6、tion）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。10、二级甲等综合医院必须满足的现场评价结果项目类别第一章至第六章基本标准33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%11、南漳县人民医院迎接医院等级医院复评的领导组织机构医院成立医院评审办公室评审办主任：评审办副主任： 评审办分组：综合管理组：医疗药事组：护理院感组：12、常用医疗质量管理工具（1）传统7种工具：检查表法、分类法（分层法）、排列图法（柏拉图）、因果分析图法（鱼骨图）、直方图法、散点图（相关图）、控制图。其他工具有甘特图、流程图等。(2)PDCA循环（戴明环）：P
7、(Plan）计划，确定方针和目标活动计划；D(Do）执行，实地去做，实现计划内容；C(Check)检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A(Action)行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。（3）追踪方法学（Trace Methodology,TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。（4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步
8、找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。（5）全面质量管理（Total Quality Management TQM）：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。（6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法来解决工作现场、管理、文化等方面
9、所发生的问题及课题。13、什么是PDCAPDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。P-PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、物、对策实施步骤及评估基准。D-DO 实施：确实执行计划。C-CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。A-ACTION处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步 PDCA 循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。14、质量管理常用工具的作用鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。作用：分析问题查找主因，明晰流程，寻找对策，解决问题并实现持续改进。15、医院的三级质量管理组织及工作要求（院级包括
10、一级、二级两个级别）一级：医院质量与安全管理委员会。二级：医疗质量与安全管理委员会；护理质量管理委员会；医院感染管理委员会；病案管理委员会；临床输血管理委员会；药事管理与药物治疗学委员会；伦理委员会。要求：（1）各质量与安全管理组织有明确的组织架构及质量管理职责。（2）根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作目标、计划与考核方案。（3）院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。（4）质量与安全管理组织对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估；定期有履行指导、检查、考核的工作记录；分析医疗质量评价工作的结果。（5）质量管理组织运用质量与安全指标
11、、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。定期（每年不少于两次）专题研究质量与安全工作，有记录。（6）根据医院的现状及医院发展的要求，为医院制定近、远期发展战略提供政策依据。三级：各临床医技科室质量与安全管理小组。每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析活动记录。16、平安医院九点要求（2018版）（1）改善医疗服务，推动医疗服务高质量发展；（2）加强医疗服务监管，严格遵守医疗管理法律法规、规章制度和诊疗护理规范，合理检查、合理用药和治疗，尊重患者的隐私权、知
12、情权、选择权等；（3）加强患者安全管理，提高医疗服务能力；（4）加强医德医风建设，关爱医务人员，充分调动医务人员的积极性；（5）落实疾病应急救助制度，落实医保制度，落实重特大疾病医疗救助制度；（6）加强投诉管理，畅通投诉渠道；（7）协助做好医疗纠纷人民调解工作，开展医疗责任险工作；（8）加强警医联动机制建设，加强内部安保，提高防控能力；（9）加强宣传引导，树立正面典型，维护行业形象。17、患者十大安全目标目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安
13、全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理第二章 二级医院等级评审方法一、襄阳市二级甲等医院评审时间2016年10月至 2018年12月间，由xx市卫生计生委组织评审组对每家申报评审的医院进行评审,我院拟接受评审时间2018年8月-2018年10月。二、检查方法 （一）书面评价书面评价的内容和项目包括：1、评审申请材料；2、不定期重点评价结果及整改情况报告；3、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；4、完成分级诊疗和临床路径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。（二）医疗信息统计评价近三年度出院患者病案首页信息数据上报质量，
14、医院运行指标（平均住院日、住院患者手术率、药品收入占医疗收入的比例）、负性重返类指标、负性事件（手术并发症发生率、择期手术患者肺部感染发生率、患者压疮发生率，重要病种及重要手术病种的综合评价（例数、病死率、重返率、平均住院日、医疗费用）。（三）现场评价医院基本标准符合情况，核心条款的符合情况，以访谈、现场查看、资料查阅方式三种形式综合评价。（四）社会评价包括委托第三方开展出院患者满意度调查、负面影响。第三章 等级医院评审迎检资料准备的说明“二甲”复评迎检工作的资料准备，应以卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）的要求准备相关资料。资料准备仍按照分工要求完成，由责任部门牵头，协调相关部门、科室共同完成，涉及访谈及需开展培训的条款，由牵头部门开展相关培训。1、资料应有目录和标签。目录内容以C档、B档、A档的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰,统一医院各级、各类人员应知应会的内容。2、医院迎评所有的资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标识标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。3、科室资料创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。例如临床科室主要包括科室人员组成花名册、工作计划、工
