1、泌尿、生殖系统外科 检查和诊断 泌尿外科学范畴 泌尿外科是处理和研究男性泌尿、生殖系统和女性泌尿系统以及肾上腺外科疾病的学科。全面了解和掌握症状、体征，正确运用各种诊断方法和检查手段，对泌尿外科疾病的诊断、治疗和预防，具有重要意义。解剖学回顾解剖学回顾 第一节 泌尿、男生殖系统 外科疾病的常见症状 泌尿外科疾病的症状有以下四类：与男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有关,如血尿、阴囊肿块等；与其他器官系统相关的症状,如消化道症状、骨痛等；全身症状，如发热、体重减轻等；无明显的症状,在其他检查时偶被发现；主要症状 疼痛 排尿改变 尿液改变 尿道分泌物 男性性功能症状 肾输尿管痛、膀胱痛、前列腺痛、阴囊
2、痛 尿频尿急尿痛、排尿困难、尿流中断、尿潴留、尿失禁、漏尿、遗尿 尿量、混浊尿、气尿、血尿 (一)疼痛 1局部和放射性疼痛 为常见症状，原因：由于实质性脏器炎症使器官肿胀，包膜受到牵张导致病变的器官发生疼痛。空腔器官梗阻造成平滑肌痉挛 肿瘤扩展压迫临近神经 放射痛.更为常见。(一)疼痛 需问明疼痛的部位、性质、程度、规律、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等。(1)肾和输尿管疼痛 肾及其包膜、上段输尿管的受脊髓的胸10-腰1的感觉神经支配。多由病肾使肾包膜扩张、炎症或集合系统扩张所致。病肾引起的疼痛多呈持续性钝痛,局限于肋脊角、腰部和上腹部；亦可为锐痛，伴有腹股沟、同侧睾丸或腰椎方向
3、的放射痛。肾绞痛 当肾盂输尿管连接部或输尿管急性完全性梗阻时，发生肾绞痛：呈阵发性发作的刀割样剧烈疼痛，常辗转反侧，伴恶心、呕吐，患侧，尿液改变，伴有放射痛。疼痛由脊肋角向下沿输尿管行径可放射至下腹部、膀胱区及会阴部，男性放射至同侧阴囊或睾丸，女性放射至大阴唇。间歇期可无任何症状。(2)膀胱区痛 急性尿潴留导致膀胱过度扩张，疼痛常为下腹部胀痛不适。慢性尿潴留即使膀胱扩张平脐，但无明显症状。在膀胱充满时出现严重疼痛，常为间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎所致，在排尿终未出现之疼痛，常见于膀胱结石、膀胱炎等，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎头部。(3)尿道痛：可呈灼痛、刺痛和剧烈疼痛
4、，常见于尿道炎和尿道结石，排尿时疼痛加剧。有时输尿管下段结石引起疼痛也可放射到尿道口或阴茎头。(4)前列腺痛：会阴部剧烈胀痛见于急性前列腺炎或前列腺脓肿。会阴不适或轻度胀痛系慢性前列腺炎所致。疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼。(5)阴囊痛：附睾或睾丸炎症、睾丸扭转，损伤等可致阴囊部疼痛，表现为胀痛，剧烈疼痛和跳痛，并沿精索放射引起腹股部和下腹部疼痛，鞘膜积液、精索静脉曲张和睾丸肿瘤时可有阴囊坠胀感,疼痛并不明显。可表现为放射痛，如肾绞痛、前列腺炎 （二）与排尿相关的症状（二）与排尿相关的症状 膀胱刺激征 遗 尿 排尿困难 尿 潴 留 尿 失 禁 尿流中断 膀胱刺激征 尿频、尿急、尿痛常同时存
5、在，三者合称膀胱刺激征。尿频 (1)尿频 即患者自觉有尿意的排尿次数明显增多正常人尿次白天46次，夜间01次。正常膀胱容量男性约400ml，女性约500ml。随年龄、气侯、饮水量、精神因素尿次可增多，区别两种尿频 尿总量增加，每次排尿量不变，尿次增加 见于饮水量增加、糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭多尿期等；尿总量不变，每次排尿量减少，尿次增加。见于：泌尿、生殖道炎症；膀胱容量减少；下尿路梗阻时导致残余尿。尿急 (2)尿急 有尿意即需迫不及待的排尿而不能自制。正常情况下有尿意时因环境条件不允许可延迟排尿。但膀胱炎症或容量过小则不能自制。常伴有尿频。(3)尿痛 指排尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道
6、疼痛。可为灼痛、刺痛至剧痛不等。多为炎症表现。(4)排尿困难 泛指临床表现为排尿延迟、尿线细小、分叉、滴沥、排尿时费力、尿后不净感、时间延长等。通常由于膀胱以下尿路梗阻所致。(5)遗尿 指在睡眠中不自主的排尿。在23岁以前为生理性，3岁以上除功能性以外，可由于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、尿道狭窄等病理因素引起。尿失禁 (6)尿失禁 尿液不能自主控制而由尿道外口流出称尿失禁。临床上常分为4大类：真性尿失禁：尿道括约肌丧失控制尿液的功能，膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌损伤，女性尿道口巽位，膀胱阴道瘘等 压力性尿失禁：多见于女性患者，在腹压增高时如咳嗽、喷嚏、大笑、突然起立时发生尿失禁。多由于多
7、次分娩或产伤导致膀胱支持组织或盆底松弛所致。急迫性尿失禁：是指膀胱逼尿肌无抑制性收缩或继发于膀胱严重感染而致的尿失禁。充盈性尿失禁：由于膀胱过度充盈引起尿液不断外溢。见于各种原因导致的慢性尿潴留。尿潴留 (7)尿潴留 分为急性和慢性两类。急性尿潴留：是由于膀胱颈以下严重梗阻，突然不能排尿，大量尿液潴留于膀胱内，膀胱过度充盈，膀胱逼尿肌发生弹性疲劳，暂时失去逼尿功能。腹部会阴部手术后切口疼痛亦可引起。慢性尿潴留：是由于膀胱颈以下不完全梗阻或神经源性膀胱所致。表现为排尿困难、膀胱充盈，甚至充盈性尿失禁。(8)尿流中断 排尿过程中尿流突然中断，常伴有放射至远端尿道的剧烈疼痛。主要原因为膀胱结石，PH
8、。(9)漏尿(三)与尿液有关的症状(1)尿量改变 正常人24小时尿量为1000-2000ml。每24小时尿量少于400ml，称为少尿。每24小时尿量少于100ml即为无尿。少尿和无尿提示肾功能受损或衰竭。多尿患者24小时尿量为3000-5000ml。无尿和尿潴留的鉴别 血尿 (3)血尿：即尿中含有血液。肉眼能察觉的血尿称之为肉眼血尿，1L尿中含1ml血液。仅显微镜下才能发现的血尿叫镜下血尿。一般认为离心尿沉渣镜检红细胞每高倍视野超过3个即有病理意义。血尿是泌尿系多种疾病的重要临床症状之一。注意血尿同时伴有的症状、体征，血尿与活动的关系，血尿色泽及血块形状、大小，对诊断和鉴别诊断有很重要的价值。
9、炎症、损伤、肿瘤、结石甚至尿路邻近器官的疾病均可引起血尿。根据出血部位与血尿出现阶段的不同，肉眼血尿可分为：、初始血尿：血尿出现于排尿初期，提示出血部位在尿道和膀胱颈。、终未血尿：血尿出现于排尿终未，提示病变在后尿道、膀胱颈和膀胱三角区 、全程血尿：血尿出现于排尿全程，提示病变在膀胱或其以上部位。临床上常用尿三杯试验来鉴别初始血尿、终未血尿和全程血尿。血尿的色泽因含血量、尿pH及出血部位而不同，来自膀胱的血尿或尿呈碱性时，色泽较鲜艳；来自肾、输尿管的血尿或尿呈酸性时，色泽较暗。来自膀胱的血尿可伴有大小不等的血块；来自肾、输尿管的血尿可伴有蚯蚓状血块。几个注意的问题：、有些药物可引起血尿，如环磷
10、酰胺、别嘌呤醇、肝素等。、不是所有红色尿液都是血尿，有些食物和药物可以使尿液呈红色、黄红色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素、酚红、嘌呤类药物等。、血红蛋白尿、肌红蛋白尿或因前尿道病变出血所致尿道口滴血以及临近器官出血混入尿液不能称为血尿,应注意与相鉴别。、血尿程度与疾病严重性不成正比。混浊尿 (4)脓尿：尿液中有大量的白细胞或脓细胞即为脓尿。为泌尿系感染所致 (5)磷酸盐尿：尿中含有大量磷酸盐结晶，尿液白色而混浊若外界气温低，尿排出时尚清亮、稍等即见变白，这是因为变冷后溶解度变小，磷酸盐结晶析出之故。(6)乳糜尿：尿中含有乳糜或淋巴液，尿呈牛奶状，可有乳糜凝块及脂肪滴漂浮。鉴别是否乳糜尿可
11、取尿液45ml置于试管内，加1ml乙醚，混匀后尿液变清即为乳糜尿试验阳性。乳糜尿中含有红细胞，其颜色则为粉红色，称乳糜血尿 乳糜尿说明淋巴管与尿路沟通，多因血丝虫病阻塞了淋巴回流长期有乳糜尿的患者因营养物质大量丢失，常见消瘦。4尿道分泌物 血性分泌物提示尿道癌；黄色、粘稠脓性分泌物多为淋菌性尿道炎所致；少量无色或白色稀薄分泌物多由支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎；慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量乳白色、粘稠分泌物。肿块 为常见症状，应注意肿块的部位、大小、性质、活动度等。泌尿生殖系任何部位都可生长肿瘤。尿路任何部位梗阻可导致梗阻以上部位积水，从而形成肿块。炎症、结石和特异性感染、
12、创伤等均可导致肾积脓、积水、尿潴留。畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。生殖系炎症，如附睾炎、睾丸炎，也可因炎性肿块而表现出来。睾丸或精索鞘膜积液表现为阴囊肿大、透光试验阳性。精索静脉曲张为精索蚓状肿物、平卧消失。睾丸肿瘤时睾丸增大、沉重感、感觉减退或消失。阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤；而乳头状肿物、多发则多考虑尖锐湿疣。成人阴茎海绵体不规则硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症。6 性功能异常 常见的症状有性欲改变、ED、早泄、性交不射精,逆行射精等，多数病人是功能性的改变，与精神因素有关，少数病人因内分泌失调、药物或器质性病变如血管病变、神经病变等因素所致。血
13、精 指精液中含有血液，多为精囊腺炎或良性充血。第二节 泌尿生殖系统外科检查 一、体格检查 包括全面系统的全身检查，和泌尿及男性生殖器官系统而细致的检查。（一）患者来诊时有尿臭味，提示有尿失禁；阴茎癌溃烂继发感染，有恶臭味。了解内容 肾肾 脏脏 检检 查查 望 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 （二）肾脏 望诊：观察两侧脊肋角、腰部及上腹部是否对称，有无隆起，有无水肿,脊柱是否侧弯等。触诊：可取仰卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区并向上托起，右手置于同侧上腹部肋缘下，嘱患者深呼吸，正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当怀疑肾下垂时，可采用坐位或立位进行检查。应注意
14、部位、大小、质地、活动度及表面情况等。叩诊：可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。听诊：疑有肾动脉狭窄者等可在上腹部两侧和肋脊角听诊有无血管杂音。（三）输尿管 由于位置深，于体表不能触及，很少有阳性发现。沿输尿管行径进行深部触诊，有无压痛及包块。上中输尿管点 （四）膀胱 触诊:膀胱充盈时可于耻骨上触及；叩诊是检查膀胱是否充盈的重要方法，由耻骨联合部位向上进行叩诊，充盈膀胱呈浊音区。下腹部肿物，应在排尿后进行腹部直肠或腹部阴道双合诊检查，与腹内或盆腔内其他包块进行鉴别。（五）男生殖系统检查 （1）阴茎和尿道外口检查 望诊：应注意阴毛之有无及其分布情况；
15、阴茎发育情况，有无偏斜或屈曲畸形、包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物；尿道外口的位置及有无狭窄、红肿及分泌物等。触诊：阴茎海绵体及尿道有无硬结、压痛。（2）阴囊及内容物检查 取站立位 望诊：阴囊皮肤有无红肿、增厚、溃疡等。阴囊是否肿大。触诊：按顺序检查.双手检查两侧睾丸附睾及精索，注意大小、形状、质地及有无结节、肿物；注意两侧输精管粗细，有无结节；注意两侧精索有无蚓状曲张物；阴囊内睾丸缺如时，仔细检查同侧腹股沟；对所有阴囊肿块均应做透光实验。（3）前列腺和精囊检查 取侧卧位、胸膝位、平卧位或站立弯腰位进行肛门指诊检查。了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。正
16、常前列腺栗子大小，中等硬度，有弹性，能触及中央沟，表面光滑。精囊在正常情况下不能触及。如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。前列腺按摩方法：自前列腺两侧向中央沟自上而下纵向按摩二、三次，再按摩中央沟一次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，收集前列腺液送检。急性前列腺炎时禁忌按摩。肛门指诊肛门指诊 及及 前列腺按摩前列腺按摩 二 实验室检查 1.尿液检查 2.肾功能检查 3.前列腺特异性抗原 PSA 4.流式细胞测定 5.前列腺液检查 6.精液分析（一）尿液检查 1尿标本采集方法：（1）标本应收集新鲜中段尿；（2）尿液细菌学检查应消毒尿道外口，收集清洁中段尿或无菌导尿标本；（3）耻骨上膀胱穿刺抽取尿液标本最为准确。（4）男性包皮过长应翻开包皮后收集；女性应避开月经期。（5）24小时尿液标本根据检验项目要求收集。2尿常规检查 包括颜色、透明度、酸硷反应、比重，蛋白、尿糖及显微镜检查红细胞,白细胞等。3尿三杯实验 以最初1015ml尿为第一杯，以排尿最后10ml为第三杯，中间部分为第二杯，收集时尿流应连续。可初步判定镜下血尿和脓尿的来源和病变部位。4尿液细菌学检查 （1）Gram染
