1、强直性脊柱炎强直性脊柱炎 的诊断与治疗的诊断与治疗 摆在我们面前的问题摆在我们面前的问题 我们无能为力吗我们无能为力吗?强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病头痛的关节病 强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病 提提 纲纲 什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎 强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的诊断 强直性脊柱炎的病情评价强直性脊柱炎的病情评价 什么是最好的治疗什么是最好的治疗 什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis 18951895年年-类风湿关节炎类风湿关节炎 19581958类风
2、湿性脊柱炎类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿中枢性类风湿”、“中心型类中心型类风湿风湿”、“变型性脊柱炎变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱骨化性骨盆部脊柱炎炎”、“青春期脊柱炎青春期脊柱炎”等。等。发现类风湿因子后，发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎血清阴性关节炎”19631963年美国风湿病学会废弃了年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎类风湿脊柱炎”病名病名而选用了而选用了“强直性脊柱炎强直性脊柱炎”这一名称。这一名称。19821982年年希氏内科学希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为什么要从类风湿关节炎
3、中分出来 A Very Long History 椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现发现 在动物和古人类化石中大量存在在动物和古人类化石中大量存在 类风湿关节炎则仅限于近现代人类类风湿关节炎则仅限于近现代人类 Dr.J Rogers 800 B.C.大转子部位大转子部位的附着点炎的附着点炎 ASAS RARA 男女比例男女比例 3 3-5 5：1 1 1 1：4 4 家族史家族史 明显明显 不明显不明显 发病年龄发病年龄 1010-3030岁岁 3030-5050岁岁 HLAHLA-B27B27 (+)(+)(-)RFRF (-)(+)(+)病理病理 附着
4、点炎附着点炎 滑膜炎滑膜炎 骶髂关节炎骶髂关节炎 (+)(+)(-)关节受累关节受累 大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称 小关节、多关节对称小关节、多关节对称 脊柱脊柱 全部，上升性全部，上升性 颈椎颈椎 关节外表现关节外表现 较少较少 较多较多 X X线线 骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎 侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎 病情进展病情进展 慢，慢，总致残率:15205%严重致残 快，快，总致残率 治疗反应治疗反应 NSAIDs NSAIDs 与与 DMARDs DMARDs NSAIDs NSAIDs 与与DMARDsDMARDs 强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节
5、炎的区别 脊柱关节病的主要病理过程脊柱关节病的主要病理过程 肌腱端炎肌腱端炎 滑膜炎滑膜炎 骨重塑骨重塑 反应性硬化和吸收反应性硬化和吸收 新骨形成新骨形成 为什么影响脊柱和髋关节 附着点炎附着点炎 炎症炎症-侵蚀侵蚀-骨化骨化 再侵蚀骨化再侵蚀骨化.腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛 肌腱附着处骨化 关节囊骨化 关节内软骨内骨化 骨化的进展 强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构 髋关节强直髋关节强直 骨赘代替椎体间的韧带骨赘代替椎体间的韧带 椎体角的骨炎 反应性的硬化(shiny corners)进一步侵蚀 椎体方形变，骨桥形成 韧带骨赘的进展 骨桥形成 保留间隙的边沿
6、和中间的骨化 炎症修复造成棘上韧带的骨化 竹节样改变的腰椎 强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的诊断 没有误诊的类风湿没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱没有不误诊的强柱 诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （19841984年修订）年修订）临床标准：临床标准：1.下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻，休息后不休息后不 消失消失 2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定肯定AS：至少至少1条临床标准条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶
7、髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎级骶髂关节炎 正常人群正常人群 Gene1 Gene 2 Gene 3 Gene 4 发病发病 Environment 多基因遗传多基因遗传 炎性下腰痛炎性下腰痛 起病年龄起病年龄4030 (OR 7)腰椎活动受限(OR 7)单关节炎 (OR 4)16岁以下发病(OR 3)Amor et al,J Rheum 1994 评价指标评价指标 晨僵持续时间（分钟）：晨僵持续时间（分钟）：病人对目前疾病状况的评估：病人对目前疾病状况的评估：夜间背痛和总体背痛：夜间背痛和总体背痛：BASFIBASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Function
8、al Bath Ankylosing Spondylitis Functional IndexIndex）：）：BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)Activity Index)脊柱活动度评估：脊柱活动度评估：医生对病情的总体评分：医生对病情的总体评分：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：Bath 强直性脊柱炎功能指数 (Bath Ankylosing Spondylitis Functiona
9、l Index，BASFI)直观类比标尺(VAS)10 cm 以下问题的平均得分：腰椎弯曲和执行工作的能力 看自己的肩部不需要转身 无支撑站立十分钟无不适 坐起时不需要帮助 较重的锻炼和体力活动 日常生活能力 上楼梯12-15层不需要帮助 Bath 强直性脊柱炎活动指数 Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index(BASDAI)直观类比标尺(VAS)10 cm 计算以下问题的平均得分：在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：疲劳/乏力 脊柱(背部或颈部)或髋部疼痛 以上部位之外的关节痛/肿
10、 触疼区的不适水平 晨僵程度 晨僵时间 强直性脊柱炎的总体评价 ASsessment in Ankylosing Spondylitis(ASAS)ASAS 20:在以下4个方面至少有三个方面改善 20%或者在0100的评分中改善的绝对数 10:患者的总体评价(by VAS global assessment)疼痛评价(整体和夜间痛评分的均值)功能评价(BASFI)炎症(晨僵强度和持续时间)ASAS 50,ASAS 70 加重的标准 (以上指标 20%以上的恶化)强直性脊柱炎工作组评价 Assessments in Ankylosing Spondylitis(ASAS)Working Gro
11、up 主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面：躯体功能躯体功能 疼痛疼痛 脊柱活动度脊柱活动度 脊柱僵硬感和炎症脊柱僵硬感和炎症 患者的总体评价患者的总体评价.ASAS/OMERACT Core Domains van der Heijde et al.J Rheumatol 1999;26:951-4;ASAS workshop Gent,Oct 2002 SMARD/Physical Therapy Clinical Record Keeping DCART physical function spinal stiffness pain spinal mobility patient gl
12、obal assessment peripheral joints/entheses acute phase reactants spine radiograph hip radiograph fatigue DCART(Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy)SMAR(Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs)影像学评价 X X线骶髂关节炎是一种后期表现线骶髂关节炎是一种后期表现 易于发现椎易于发现椎体的骨折体的骨折 适于早期诊适于早期诊断断 核磁共振检查核磁共振检查 可评价侵蚀和活动性可评价侵蚀和活动性 对炎
13、症、水肿高度敏感对炎症、水肿高度敏感 对侵蚀性病变敏感性对侵蚀性病变敏感性2 2-1010倍于传统放射检查倍于传统放射检查 新的治疗方法疗效的评价的需要新的治疗方法疗效的评价的需要 易于发现椎体的骨折易于发现椎体的骨折 易出现假阳性易出现假阳性 不作为常规使用不作为常规使用 费用费用,不普及不普及,未标准化未标准化,难以重复检查难以重复检查 Scoring methods availability,validation and progression SI joints:New York criteria(5 grade)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine S
14、core(SASSS)Spine:Bath Ankylosing spondylitis radiology Index(BASRI)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score(SASSS)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers(mSASSS)Hip BASRI-hip Available scoring methods Validation and progression BASRI SASSS mSASSS 同位素扫面 其他影像学检查 同位素检查 彩色超声
15、 CTCT介入检查：骶髂关节穿介入检查：骶髂关节穿刺活检术刺活检术 药物治疗药物治疗 NSAIDsNSAIDs：迅速控制症状：迅速控制症状 肾上腺皮质激素：合理使用肾上腺皮质激素：合理使用 NSAIDsNSAIDs无效者；症状严重者；无效者；症状严重者；外周关节受累者；有关节外表现者。外周关节受累者；有关节外表现者。慢作用药：是否就有改善病情作用？慢作用药：是否就有改善病情作用？改善症状药真的只改善症状吗改善症状药真的只改善症状吗 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs(SMARD)对多数NSAID治疗反应良好 消炎痛、莫比克双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差
16、。改善症状和功能（ASAS 20：NSAIDs 49%对照 24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种 至少应用两种NSAID无效，不到10%Wander A,van der heijde D,Landewe R,et al.NSAIDs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum 2005,52:1756-65 RCTRCT比较连续和间断应用非甾体药比较连续和间断应用非甾体药治疗治疗AS AS 二年，认为连续应用能减二年，认为连续应用能减缓缓ASAS放射学改变。放射学改变。有待今后进一步证实。有待今后进一步证实。糖皮质激素 小剂量控制症状有效 全身症状明显 外周关节肿突出 反应性关节炎 不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗 注意副作用的防治 骨质疏松 高血脂症 感染 改善病情药真的不能改善病情吗改善病情药真的不能改善病情吗 (DCART)Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy 柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶 甲氨蝶呤
