1、 脊脊 髓髓 病病 变变 Diseases of the spinal Cord 上海第二医科大学附属九院上海第二医科大学附属九院 神经内科神经内科 周翠娟周翠娟 概概 述述 Introduction 脊髓外部结构脊髓外部结构（external structure)脊髓位于椎管内脊髓位于椎管内 是脑干向下的延伸部分是脑干向下的延伸部分 脊髓呈微扁圆柱体脊髓呈微扁圆柱体 自上而下发出自上而下发出3131对脊神经对脊神经 颈段颈段8 8对对 胸段胸段1212对对 腰段腰段5 5对对 骶段骶段5 5对对 尾神经尾神经1 1对对 脊髓有两个膨大脊髓有两个膨大 颈膨大颈膨大（C C5 5-T T2 2)
2、腰膨大腰膨大(L(L1 1-S S2 2)脊髓外部结构脊髓外部结构 （extrenal structure)脊髓表面有六条纵行的沟裂脊髓表面有六条纵行的沟裂 腹面：前正中裂腹面：前正中裂 前外侧沟（左右各一）前外侧沟（左右各一）背面：后正中沟背面：后正中沟 后外侧沟后外侧沟(左右各一左右各一)脊髓的被膜和腔隙脊髓的被膜和腔隙 脊髓由三层结缔组织的被膜所包围脊髓由三层结缔组织的被膜所包围 硬脊膜、蛛网膜、软脊膜硬脊膜、蛛网膜、软脊膜 椎管内有三个腔椎管内有三个腔 硬膜外腔硬膜外腔 硬膜下腔硬膜下腔 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脊髓节断与脊柱的关系脊髓节断与脊柱的关系 脊髓各节段位置比脊髓各节段位置比
3、相应脊椎要高相应脊椎要高 颈髓颈髓（C1-C8）较颈椎高较颈椎高1 1节椎骨节椎骨 上中胸髓上中胸髓(T1-T8)较相应的胸椎高较相应的胸椎高2 2节椎骨节椎骨 下胸髓下胸髓(T9-T12)较相应的胸椎高较相应的胸椎高3 3节椎骨节椎骨 腰髓腰髓(L1-5)相当于相当于T10-12 骶髓骶髓（S1-5）相当于相当于T12和和L1 从已知脊髓病变的节段从已知脊髓病变的节段 来算脊椎的节段来算脊椎的节段 颈椎节段颈椎节段=颈髓节段颈髓节段-1 胸椎节段胸椎节段=上中胸髓节段上中胸髓节段(T1-T9)-2 胸椎节段胸椎节段=下胸髓节段下胸髓节段(T10-T12)-3 腰髓位于腰髓位于 T T1010
4、-T T1212 骶髓位于骶髓位于 T T1212 和和 L L1 1 脊椎的表面标志脊椎的表面标志 (surface symbol)C7C7棘突棘突 颈部第一个高出的棘突颈部第一个高出的棘突 T3T3棘突棘突 两肩胛冈内端的连线两肩胛冈内端的连线 T7T7横突横突 两肩胛下角的连线两肩胛下角的连线 L3L3横突横突 脐平线脐平线 L4L4棘突棘突 两髂嵴最高的连线两髂嵴最高的连线 S2S2椎体椎体 两髂前上棘的连线两髂前上棘的连线 病例一病例一 某患者双下肢二月余某患者双下肢二月余 体检：双下肢肌力体检：双下肢肌力3 3度，度，T4T4以下针刺觉减退以下针刺觉减退 脊髓脊髓MR:MR:提示相
5、应的脊髓节段受压提示相应的脊髓节段受压 拟脊髓压迫症，手术探查拟脊髓压迫症，手术探查 请问：手术切口应从第几胸椎进入？请问：手术切口应从第几胸椎进入？该胸椎根据什么标志来定位？该胸椎根据什么标志来定位？脊髓内部结构脊髓内部结构 （internal structure)灰质灰质(ash matter)前角、后角、前连合、前角、后角、前连合、后连合、侧角后连合、侧角（C8-L2、S2-4）中央管中央管(center canal)位于灰质中央的小管位于灰质中央的小管 白质白质(white matter)上下行传导束，上下行传导束，如锥体束、脊髓丘脑束、如锥体束、脊髓丘脑束、薄束、楔束、脊髓小脑束等薄
6、束、楔束、脊髓小脑束等 脊髓内部结构脊髓内部结构 （internal structure)侧角是交感和副交感中枢侧角是交感和副交感中枢 C8-L2侧角侧角 主主要为要为交感神经细胞交感神经细胞，调节内脏，调节内脏 和腺体的功能。和腺体的功能。C8-T1侧角侧角 发出纤维发出纤维支配同侧瞳孔扩大肌、支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌、同侧面部血管及睑板肌、眼眶肌、同侧面部血管及 汗腺，病变后产生汗腺，病变后产生Horner综合症综合症。S2-4 侧角侧角 为脊髓为脊髓副交感中枢副交感中枢，支配膀胱、，支配膀胱、直肠和性腺功能。直肠和性腺功能。脊髓的血液供应脊髓的血液供应 脊髓前动脉脊髓前动脉 （
7、anterior spinal artery）起源于两侧椎动脉起源于两侧椎动脉 的颅内部分，在延髓腹的颅内部分，在延髓腹 侧并成一支沿脊髓的前侧并成一支沿脊髓的前 正中裂下行，供应正中裂下行，供应脊髓脊髓 横断面前横断面前2/32/3区域区域 脊髓的血液供应脊髓的血液供应 脊髓后动脉脊髓后动脉 （posterior spinal artery）起源于同侧椎动起源于同侧椎动脉的颅内部分，左右脉的颅内部分，左右各一根，在脊髓的后各一根，在脊髓的后外侧沟下行，供应外侧沟下行，供应脊脊髓横断面后髓横断面后1/31/3区域。区域。脊髓前动脉分支脊髓前动脉分支 沟动脉（沟动脉（sucal artery）前
8、正中裂中，每前正中裂中，每1cm 的脊髓前动脉发出的脊髓前动脉发出3 3-4 4支小血管，左右交替深入脊髓，称为沟动脉。支小血管，左右交替深入脊髓，称为沟动脉。沟动脉为终末支，供应脊髓横断面的前沟动脉为终末支，供应脊髓横断面的前2/32/3的的血液供应，较容易发生缺血性病变。血液供应，较容易发生缺血性病变。脊髓根动脉脊髓根动脉 (radicalar artery)来自颈部的椎动脉、肋来自颈部的椎动脉、肋 间、髂腰和髂外诸动脉的分支间、髂腰和髂外诸动脉的分支沿脊神经根进入椎管，分为沿脊神经根进入椎管，分为根根前动脉和根前动脉前动脉和根前动脉 。脊髓根动脉脊髓根动脉 （radicalar arte
9、ry)根动脉在根动脉在颈颈6 6、胸、胸9 9、腰、腰2 2 较大较大 胸胸4 4节段节段 在在颈颈6 6和胸和胸9 9两根动脉两根动脉分布区的交界处。分布区的交界处。腰腰1 1节段节段 在在胸胸9 9和腰和腰2 2两根动脉两根动脉分布区的交界处。分布区的交界处。常容易发生供血不足，常容易发生供血不足，临床上称为临床上称为 脊髓前动脉综合症脊髓前动脉综合症。脊髓静脉脊髓静脉（vein)脊髓表面有脊髓表面有6 6条静脉条静脉 分别位于：分别位于：前正中裂前正中裂 后正中沟后正中沟 左、右前外侧沟左、右前外侧沟 左、右后外侧沟左、右后外侧沟 脊髓静脉回流脊髓静脉回流 经根前静脉和根后静脉经根前静脉
10、和根后静脉 引流至椎静脉丛引流至椎静脉丛 向上：与延髓静脉相通向上：与延髓静脉相通 胸段：与胸腔内奇胸段：与胸腔内奇V V和上腔和上腔V V相通相通 腹部：与下腔腹部：与下腔V V、门、门V V、盆腔、盆腔V V相通相通 椎椎V V丛内压力很低，没有瓣膜，血流方向不定，丛内压力很低，没有瓣膜，血流方向不定，常受腹腔压力的变动而改变（如负重、咳嗽、常受腹腔压力的变动而改变（如负重、咳嗽、屏气等），屏气等），构成感染和恶性肿瘤转移入颅内的构成感染和恶性肿瘤转移入颅内的可能途径。可能途径。脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 运动障碍运动障碍 脊髓前角或脊髓前角或/及前根病变及前根病变 表现为：下运
11、动神经元瘫痪，表现为：下运动神经元瘫痪，如脊髓灰质炎。如脊髓灰质炎。脊髓侧束损害表现为脊髓侧束损害表现为上运动神经元瘫痪。上运动神经元瘫痪。侧束和前角同时损害，侧束和前角同时损害，表现为混合性瘫痪表现为混合性瘫痪 见于：运动神经元病见于：运动神经元病 脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现 感觉障碍感觉障碍 sense obstruction 后根后根 节段性感觉障碍节段性感觉障碍 后角后角 节段性分离性感觉障碍节段性分离性感觉障碍 前联合前联合 对称性分离性感觉障碍对称性分离性感觉障碍 脊髓丘脑束损害脊髓丘脑束损害 对侧损害平面以下对侧损害平面以下 痛温觉障碍痛温觉障碍 后束损害后束损害 ba
12、ck sheaf damage 后束损害产生病变平面以下同后束损害产生病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减退或消失。侧深感觉及部分触觉减退或消失。表现为感觉性共济失调，表现为感觉性共济失调，如脊髓痨。如脊髓痨。脊髓半切综合症脊髓半切综合症 Brown Sequard syndrom 病变以下同侧上运动神病变以下同侧上运动神 经元瘫痪及深感觉丧失对侧经元瘫痪及深感觉丧失对侧 的痛、温觉丧失。的痛、温觉丧失。见于慢性脊髓压迫症见于慢性脊髓压迫症 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害traverse damage 受损平面以下受损平面以下各种感觉、运动及各种感觉、运动及括约肌障碍。括约肌障碍。急性期可有脊急性
13、期可有脊髓休克髓休克(spinal shock)多见于急性脊髓炎、多见于急性脊髓炎、外伤等。外伤等。病变节断的定位诊断病变节断的定位诊断 高颈髓（高颈髓（C1-4）颈膨大（颈膨大（C5-T2）胸髓（胸髓（T3-12）腰膨大（腰膨大（L1-S2）脊髓圆椎（脊髓圆椎（S3-5、Co)马尾神经根马尾神经根 神经根刺激症状神经根刺激症状 感觉障碍平面感觉障碍平面 肌肉萎缩肌肉萎缩 反射改变反射改变 棘突压痛及扣击痛棘突压痛及扣击痛 辅助检查辅助检查 脊髓主要节段横贯性损害表现脊髓主要节段横贯性损害表现 高颈位高颈位（C1-4）损害平面以下各种感觉缺失损害平面以下各种感觉缺失 四肢呈中枢性瘫痪四肢呈中枢
14、性瘫痪 括约肌障碍括约肌障碍 四肢和躯干多无汗四肢和躯干多无汗 常见于常见于:环枕部畸形、外伤和炎症等环枕部畸形、外伤和炎症等.脊髓主要节段横贯性损害表现脊髓主要节段横贯性损害表现 颈膨大颈膨大(C5-T2）两上肢呈周围性瘫痪两上肢呈周围性瘫痪 下肢呈中枢性瘫痪下肢呈中枢性瘫痪 病灶平面以下各种感觉缺失病灶平面以下各种感觉缺失 C8-T1节断侧角受损可产生节断侧角受损可产生 Horner综合症综合症 胸胸 髓髓(T3-12）损害平面以下各种感觉缺失损害平面以下各种感觉缺失 受损节断有束带感受损节断有束带感 两下肢中枢性瘫痪及括约肌障碍两下肢中枢性瘫痪及括约肌障碍 脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性
15、横贯性损害表现损害表现 Beevor征征 腹壁反射对应的脊髓反射中枢腹壁反射对应的脊髓反射中枢 上腹壁反射上腹壁反射T7-8、中腹壁反射、中腹壁反射T9-10、下腹壁反射、下腹壁反射T11-12 T10病变，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常，病变，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常，患者仰卧用力抬头时，患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被上半部牵拉而可见脐孔被上半部牵拉而 向上移动，称为向上移动，称为Beevor征征。脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性横贯性损害表现损害表现 腰膨大腰膨大（L1-S2）两下肢呈周围性瘫痪两下肢呈周围性瘫痪 两下肢及会阴部各种感觉缺失两下肢及会阴部各种感觉缺失 伴根痛和括约肌
16、功能障碍伴根痛和括约肌功能障碍 脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性横贯性损害表现损害表现 圆锥病变圆锥病变（S3-5、尾节）、尾节）无下肢瘫痪及锥体束症无下肢瘫痪及锥体束症 马鞍区感觉障碍马鞍区感觉障碍 尿失禁尿失禁 髓内病变髓内病变 可有分离性感觉障碍可有分离性感觉障碍 脊髓主要节段脊髓主要节段横贯性横贯性损害表现损害表现 马尾病变马尾病变 下肢可有不对称性下下肢可有不对称性下运动神经元瘫痪运动神经元瘫痪 根痛明显根痛明显 大小便功能出现较晚大小便功能出现较晚 急性脊髓炎急性脊髓炎 Acute myelitis 定义定义(define)急性脊髓炎急性脊髓炎(acute myelitis)是指原是指原因不明的脊髓白质脱髓鞘或坏死所因不明的脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。致的急性横贯性损害。又称又称 非感染性炎症型脊髓炎非感染性炎症型脊髓炎 （myelitis of noninfectious inflamatory type)急性横贯脊髓炎急性横贯脊髓炎 包括不同的临床综合症 感染后脊髓炎感染后脊髓炎 疫苗接种后脊髓炎疫苗接种后脊髓炎 脱髓鞘性脊髓炎脱髓鞘性脊髓炎（急性多发性硬化
