1、急性上消化道大出血的急性上消化道大出血的急救急救 苏州市立医院东区苏州市立医院东区 毛果伟毛果伟 【定义】急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。上消化道大出血一般指短期内出血量在1000ml，占血容量的20。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 文献来源：文献来源：R Jalan,P C Hayes UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic pat
2、ients Department of Internal Medicine,Royal Infirmary of Edinburgh,Lauriston Place,Edinburgh EH3 9YW,UK Gut 2000;46(Suppl 3):iii1-iii15(June)Palmer KR.Non-variceal upper gastrointestinal hemorrage:guidelines.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Gut,2002;51(suppl):iv1-iv6 食管胃静脉曲张出血
3、的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案草案)中华内科杂志编辑部 中华内科杂志中华内科杂志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2006 Vol.45 No.6 急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南(草案草案)中华内科杂志编辑部 中华内科杂志中华内科杂志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2005 Vol.44 No.1 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志中华内科杂志编委会编委会中华消化杂志中华消化杂志编委会编委会中华消化
4、内镜杂志中华消化内镜杂志编委会编委会（2009年年 杭州）杭州）肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（共识（2008，杭州），杭州）中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会 中华医学会内镜学分会中华医学会内镜学分会 急性上消化道急诊诊治专家共识急性上消化道急诊诊治专家共识 中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学中国急救医学2010年年4月第月第30卷第卷第4期期 诊诊 断断 思思 路路 是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引
5、起的出血什么原因引起的出血?（是哪一类？哪一种（是哪一类？哪一种?）严重吗？严重吗？有并发症和基础疾病吗？有并发症和基础疾病吗？上消化道出血的确立上消化道出血的确立是上消化道出血吗是上消化道出血吗?典型临床表现：典型临床表现：呕血和黑粪或血便呕血和黑粪或血便,以及失血以及失血性周围循环衰竭性周围循环衰竭 呕血是指呕吐鲜红色血液。呕血是指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。（排除消化道以外的病因（排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、食物、饮料或药物）食物、饮料或药物）黑粪是指排出柏油样大便（成形或不成形）。黑粪是指
6、排出柏油样大便（成形或不成形）。便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级级),急性与慢性出血。急性与慢性出血。无症状或头晕、乏力。无症状或头晕、乏力。OB（慢性出血慢性出血）。）。头昏或循环衰竭，无呕血，黑便。排除感染、头昏或循环衰竭，无呕血，黑便。排除感染、过敏、心原性、神经源休克；又排除其它内出血的过敏、心原性、神经源休克；又排除其它内出血的病因，应考虑消化道出血，方法肛门指
7、征。病因，应考虑消化道出血，方法肛门指征。严重程度和预后的评估 失血量、速度和有无循环衰竭 有无继续出血的表现 病因 年龄 伴随疾病 内镜表现 出血严重程度的估计出血严重程度的估计 出血量ml-10ml:大便潜血阳性 出血量50ml-100ml:肉眼黑便 出血量 400ml-500ml:无明显全身症状 出血量400ml-500ml:可有全身症状（头昏、心悸、乏力）出血量800-1000ml:周围循环衰竭（症状:出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿体征：P or HR、Bp、意识、四肢皮温）评分评分 变量变量 0 1 2 3 年龄年龄(岁岁)100mmHg，脉率脉率100次次/分，分，收缩压收缩压
8、100mmHg 低血压低血压(收缩压收缩压100次次/分分 伴发病伴发病 无无 心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要心脏病和任何主要的伴发病的伴发病 肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散 病因诊断病因诊断 Mallory-Weiss 撕撕裂，无病变，无显裂，无病变，无显著近期出血迹象著近期出血迹象 所有其他诊断所有其他诊断 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 食管下端静脉曲张食管下端静脉曲张 显著近期出血显著近期出血 迹象迹象 (内镜内镜)无出血或有黑点无出血或有黑点 上消化道中有血液，上消化道中有血液，血凝块黏附，可见血凝块黏附，可见或喷血的血管或喷血的血管 表表1 因
9、急性消化道出血入院患者的因急性消化道出血入院患者的 Rockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 总分8 高死亡率 判断是否继续出血判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程：出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周 出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和HR，一般状况未见改善(自觉症状、精神等)；或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。4
10、Hb、RBC与HCT继续下降，Ret持续增高。5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。继续出血的表现 出血已减少、减慢甚至停止的表现：如果病人自觉症状好转 能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安 脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降 病因诊断的方法：1.内镜 2.血管造影 3.核素扫描（99锝 ECT扫描）4.GI与全消化道钡透 5.吞线试验 内镜检查意义和时机内镜检查意义和时机 诊断作用：9095病因，再出血的判断 治疗：对于出血量相对小的患者最理想的是在入院后次晨 对于持续大出血患者是急诊性 急诊内镜患者需要严密监护支持，重度出血患者在内镜检查时应放置气管内插管以防发生吸入性肺炎。
11、2 表表2 出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的Forrest 内镜内镜分级分级 Forrest 分级溃疡病变分级溃疡病变 再出血概率再出血概率(%)a 喷射样出血喷射样出血 55 b 活动性渗血活动性渗血 55 a 血管显露血管显露 43 b 附着血凝块附着血凝块 22 c 黑色基底黑色基底 10 基底洁净基底洁净 5 Dieulafoys Lesion Forrest IaForrest Ia 2 恒径动脉 先天性发育异常孤立性数毫米至10毫米，圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡，中央可见小动脉搏动性喷血，粘膜上显露一条血管附有凝血块，周围未见溃疡。近期出血则可见病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或见到隆
12、起小动脉，或息肉状隆起，表面糜烂、喷血。内镜下表现间接证据：血痂附着于粘膜表面，周边渗血，或胃腔、十二指肠球部充满新鲜血，波动感与脉搏一致。内镜检查后的处理内镜检查后的处理 上消化道大出血患者在内镜检查后必须密切监护和连续观察血压、脉搏和尿量。识别再出血和继续出血是重要的。内镜检查不管是否同时进行内镜治疗在4-6小时后血流动力学稳定的患者可以饮水和进食清淡食物，无数据支持这些患者需要延长禁食时间。有以下情况者需要考虑重复内镜检查：(1)有活动性再出血的临床证据，表现为有新鲜的黑便或呕血、血压下降、脉率上升或中心静脉压下降。在一些患者中，大量再出血是不作重复内镜检查而予手术治疗指证，但在多数患者
13、重复内镜检查以证实再出血是明智的(C级)。(2)考虑最佳的初始内镜治疗。活动性出血患者作准确注射和热治疗有时十分困难，只能作次最佳治疗。这组患者值得考虑在12-24小时后重复治疗(C级)。目前，不建议所有患者在初次内镜治疗后常规进行内镜检查。病因（1）炎症溃疡性疾患：急性糜烂性出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性溃疡。（2）机械性疾患：食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss)及胆管出血。（3）血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症及 Dieulafoy病。（4）新生物：息肉、平滑肌瘤、间质瘤、恶性淋巴瘤及癌肿等。（5
14、）全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患 常见病因（英国）常见病因（英国）消化性溃疡消化性溃疡(十二指肠和胃十二指肠和胃)33-51%胃或十二指肠糜烂胃或十二指肠糜烂 8-15%食管炎食管炎 5-15%食管和胃静脉曲张食管和胃静脉曲张(EGVB)5-10%？Mallory-Weiss 综合征综合征 5-15%？上消化道恶性肿瘤上消化道恶性肿瘤 1 血管畸形血管畸形 25%不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血(obscure gastrointestine bleeding,OGIB)5 （一一）消化性溃疡病消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病
15、例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。2 2 2 2 止血夹的应用止血夹的应用 This duodenal ulcer at the left edge of the figure,shows an oozing,active bleeding.According to the Forrest classification of gastrointest
16、inal hemorrhage of the upper GI-tract,this bleeding is graded as Forrest Ib.The visible vessel is treated by primary application of a hemoclip.At the 3 week follow-up(fig)the Clip is still in the original position.The ulcer shows a progressive healing.dieu-la-foy 溃疡溃疡 This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year-old patient,who presented with tary stools.The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue.The right picture shows additionally applied hemoclips
