1、严重多发伤的紧急处理严重多发伤的紧急处理 泗洪分金亭医院重症医学科（泗洪分金亭医院重症医学科（ICU)陈锋陈锋 2012-12-28 全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因 全世界每年因车祸受伤约 5000 万(1.6人/秒)，死亡120 万（1人/25秒）2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数10万左右，5万人致残 中国汽车数量占全球 1.9,车祸死亡数却占15,而且以每年 4.5的增幅上升 几句成语这样形容多发伤几句成语这样形容多发伤 争分夺秒、刻不容缓（紧急）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；触目惊心、惨不忍睹（惨重）；危机四伏、险象环生（危重）；瞬息万变、此起彼伏（
2、多变）；举步为艰、如履薄冰（艰难）。 1、多发伤定义 单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位（AIS所指头、面、颈、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表9个部位）的损伤，如交通车辆撞击伤、高空坠落伤 简明损伤定级标准 AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005)-美国机动车医学促进会 3、两个概念区别:复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的 原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一
3、解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。伤情重、变化快 损伤机制复杂 生理紊乱严重 诊断困难，易漏诊、误诊 并发症 处理顺序与 原则的矛盾 多发伤多发伤 多发伤的特点 病因病因 直直 接接 暴暴 力力 多发伤多发伤 病因病因 间间 接接 暴暴 力力 要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。主要包括：简要询问病史，了解伤情 1 监测生命体征，判断有无致命伤 2 按照“CRASH PLAN”顺序检查 3 必要的辅助检查 4 临床特征及诊断 多发伤的临床特点多发伤的临床特点 伤 因 复 杂 常以高动能损伤为主。如交通
4、事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。伤情重，范围广 可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。休克多，变化快 休克约占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症。应激反应重 由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。感染率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。MODS
5、发生率高 衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。难处理，易漏诊 伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达1220%。致残率、死亡率高 早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。 创伤后三个创伤后三个死亡高峰死亡高峰：1 伤后分秒之内：伤后分秒之内：多由于严重脑、多由于严重脑、脑干、高位脊髓脑
6、干、高位脊髓损伤，心脏、主损伤，心脏、主动脉或其它大血动脉或其它大血管破裂所致，只管破裂所致，只有极少数可能被有极少数可能被救活救活 3 伤后数日或数伤后数日或数周：周：多因严重感染与器多因严重感染与器官衰竭所致。因此，官衰竭所致。因此，减少院前创伤死亡、减少院前创伤死亡、加强院前创伤急救加强院前创伤急救的研究重点在第二的研究重点在第二个高峰，伤后接受个高峰，伤后接受确定性急救处理确定性急救处理（出血控制与复苏）（出血控制与复苏）越快，生存的机会越快，生存的机会越大越大 2 伤后数分钟至伤后数分钟至3h：多由于脑、胸或多由于脑、胸或腹内血管或实质性腹内血管或实质性脏器破裂，严重多脏器破裂，严重
7、多发伤，股骨或骨盆发伤，股骨或骨盆骨折等大量失血所骨折等大量失血所致，这是抢救存活致，这是抢救存活的关键时刻，称为的关键时刻，称为“黄金时刻（黄金时刻（gold gold hourhour）”3个死亡高峰 第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。3个死亡高峰 第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。3个死亡高峰 第
8、三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。急救护理要点 对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境 2、呼吸道管理 3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗 4、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛 5、解除气胸所致的呼吸困难 6、伤口处理 7、保持断离肢体 8、安全转运和途中监护 9、重视多发伤员急救心理护理 重视多发伤急救心理
9、护理 多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题，处于心理应激状态下。急诊与ICU护士应及时了解患者及家属的心理状态，具有高度的责任心和同情心，运用非语言交流的手段，以从容镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者及家属增加信任感和安全感，要以适当的方式有效进行医患沟通，以减轻患者及家属的心理负担，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合我们抢救，重视多发伤患者心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物社会心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现。在严重多发伤患者急救护理中，根据病情实施预见性护理，同时以整体护
10、理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的全程负责制。能在“黄金时间”内迅速准确地评估伤情，及时实施急救护理，提高抢救成功率及病人生存质量，减少了严重多发伤的并发症及死亡率。脱离危险环境 抢救人员到达现场后，应使伤员迅速、安全的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来。应转移到通风、安全、保暖的地方进行抢救。呼吸道管理 畅通气道仰额举颏法 开放气道清除口内呕吐物和气道异物 放置咽通气道，鼻导管给氧 颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开 胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流 机械通气 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 液体的选择：1、糖提供水和热量
11、 PH3.2-5.5 不含电解质 创伤病人，糖利用率 提高热量加胰岛素（G.S45g+1U）2、生理盐水 N.S Na:CI=1:1 血浆中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 3、高渗盐水（HS）浓度 3%、5%、7.5%、10%、25%7.5%NaCL（2400mosm）组织间液 高渗液晶体渗透 血容量 细胞内液 不干扰心肺功能及颅内压，用量少 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 4、低分子右旋糖酐 2-3h达高峰，4h减半，24h排完 增加渗透压 扩容1.5倍 带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循环 输入1500ml，出血可达30%用量：1020ml/kg.d（血容
12、量25%，F（功能性细胞外液）下降2830%平衡液进入体内，2/3补充F，1/3血容量 相对提高血容量 降低血液粘滞性，疏通微循环 预防急性肾衰 血液稀释的安全度（HCT 30%）建立有效的静脉通路及抗休克治疗 防止休克的发生或恶化，扩容抗休克的原则：“快”、“足”快1、迅速建立2-3条输液通道，腹部以下损伤上肢V 2、观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液 CVP15cmH2O心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰 BP CVP=3-15cmH2O不能判断心功能 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 足 输液总量估计失液量 1、失血 严重创伤 2、微循环瘀滞 3、血液中液体成份第三间隙 4、
13、含Na细胞外流细胞内转移 补液总量失液量23倍 休克愈深，持续时间愈长，输液更多 10000-150000ml/24h（150ml/kg.d）限制性液体复苏新概念 *未控制性出血出血、死亡率 *大量补液、稀释凝血因子 *脉压加大，破坏血凝块 面对严重多发伤我们该怎么办？救治及其程序 二二 分类 院前急救 院内急救 (一)院前急救 1、快速分检伤员：对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治。现场以及基层医院处理现场以及基层医院处理的重点是生命受到威胁的危的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。重伤员、重伤员。（二
14、）院内救治 速度是创伤救治的灵魂 1 1、多发伤的早期诊断 初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤 (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况 具体方法有：（1）按ABCDEF顺序检查：A：Airway气道：保持气道通畅 B：Breathing呼吸：是否正常 张力性气胸穿刺抽气减压、闭式引流 胸壁开放伤口加压包扎 连枷胸胸壁或肋骨固定 C：Circulation循环 血压估计桡动脉搏动80mmHg 股动脉搏动70mmHg 颈动脉搏动60mmHg 毛细血管充盈评价组织灌注正常2秒 大
15、出血手指、敷料加压包扎 D：Disability神经系统障碍 瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？E：Exposure充分显露 发现危及生命的重要损伤，F:Fracture骨折 固定、平卧长硬板、颈椎固定 （2）按Crash plan顺序检查：C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医 疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并评 价伤情，为临
16、床急救处理提供依据。 2、多发伤的救治程序 严重多发伤的诊治也是一个动态的过程,要遵循边抢边诊边救三原则即诊断-抢救-诊断-治疗。理论上多发伤救治过程分为五个阶段:初期诊治;复苏;二次诊治;确定性治疗;后期诊治。 首次诊治 急诊室抢救也应按ABCDE法则,同时对病人的意识状态进行评估。复苏可在初期诊治同时进行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血;后者可监测尿量作为抗休克的监测项目,也可帮助评判泌尿系损伤情况 二次诊治 按照CRASHPLAN 顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。 在此阶段可作一些基本的检查 如X线、B超,尽量在抢救室床旁进行,有的医院急诊科已配置CT,在抢救室完成必需的影像学检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作。如腹腔穿刺(或灌洗),通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病情基本平稳后,再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。 再多看一眼 初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。第三次检查head-to toe。在急诊室、ICU和病房可以进行。忘记了第三次检
